作为一名专门从事骨肿瘤的临床一线医师，每每遇到带着患儿的家长，面对医师不厌其烦的对疾病的解释，得到的往往是一种似懂非懂的回应。鉴于此，本人将一些患者家属问题罗列如下：

　　*骨肉瘤患者为什么需要化疗?

　　骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤。在过去，骨肉瘤患者的临床预后非常差，但随着辅助化疗和新辅助化疗在骨肉瘤中的应用，骨肉瘤患者的生存率得到明显改善。目前患者的

　　3 年无病生存率已上升到 60％~70％，5 年无病生存率和 5 年生存率为 57％和 66％，10 年无病生存率和 10 年生存率为 52％和 57％。以上一组数据说明骨肉瘤作为一组全身性疾病，往往以早期发现局部肿物为主要表现，晚期往往合并肺部转移，化疗的主要目的是为控制原发肿瘤及远处可能存在的微转移病灶。广西医科大学附属肿瘤医院骨肿瘤科刘斌

　　*骨肉瘤患者截肢与不截肢有什么不同?

　　当下保肢术逐渐开始被人们所接受。通过截肢术和保肢术后的功能结果比较发现，保肢术能提供更良好的功能恢复，并且不会降低患者生存率。近二十年来，患者治疗后的生活质量和肢体情况明显改善，保肢率大于

　　90％。----随着辅助化疗实行，通过截肢术和保肢术的患者生存时间的比较，患者的生存率没有差别，所以目前主流为保肢术，前提为没有保肢禁忌。

　　*骨肉瘤保肢术的目的和原则是什么?

　　儿童和青少年患者的保肢手术具有一定的适应征：

　　①患者骨骼的生长发育已基本趋于成熟，年龄最好超过l5岁。

　　②以Enneking外科分期I和IIA期最为理想;对IIB期患者，如化疗反应良好，也可适当考虑，但应从严掌握。

　　③无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润。

　　④能在肿瘤外将肿瘤完整切除，有足够的皮肤和软组织覆盖。

　　⑤保留的肢体经重建后，功能预期要比假肢好。

　　⑥保肢手术的局部复发率不会高于截肢，预期生存率不会低于截肢。

　　⑦患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望。但上述的适应征并不是绝对的。San等报道了40名骨肿瘤患儿，年龄均小于10岁(2～10岁)，平均随访11.2年(5～19年)，患儿保肢率为90％，80％的患儿功能恢复优良。这说明保肢手术同样可以适用于幼儿骨肿瘤患者。目前，年龄已不再是保肢术的禁忌症。根据每个人的条件具体设计手术方案的选择。

　　*骨肉瘤患者合并病理性骨折能否手术?

　　在新辅助化疗的帮助下，已发生病理性骨折的患者也可以进行手术治疗，并且保肢手术并不会增加局部复发率或病死率。发生病理性骨折的患者其局部复发率显著升高，生存率明显下降。但若对发生病理性骨折患者进行严格术前筛选，保肢术并不明显引起局部复发率的升高和生存率的下降。这就要求术者在保肢术前将患者对化疗的反应性以及骨折的愈合程度都纳入考虑范围之内----合并病理性骨折并非保肢的绝对禁忌症。

　　*骨肉瘤患者成人保肢与儿童保肢有什么区别?

　　儿童恶性骨肿瘤多位于肢体干骺端，为了彻底切除肿瘤，将肿瘤附近关节的骨骺和骺板一并切除，势必会造成术后肢体不等长、关节功能恢复不理想等问题。同时，新辅助化疗的使用可能会抑制肢体的生长，影响肢体长度。但关于这方面的观点尚存在争议。有学者认为，新辅助化疗期间患儿的骨骺生长明显迟滞，但化疗结束后会有一个加速生长期，所以化疗对最终的肢体长度影响不大。

　　肢体长度不等是儿童保肢术重建面临的重要问题。肢体不等长，尤其是下肢不等长对骨骼未成熟的儿童患者影响较大。如果预期的长度差异大于

　　2～3cm，则需采取相应的方法进行处理。虽然目前已有许多种方法可以弥补肢体的不等长，但各种方法都有其自身的缺陷与不足。Futani 等对 40 名小于

　　11

　　岁的患者进行回顾性分析，评价其功能和并发症情况。患儿重建方法均为假体或生物重建。结果显示，保肢术中植入性人工假体或生物重建可以得到较好的功能恢复效果，但需进行翻修手术和肢体延长术的比例比较高----儿童保肢主要的问题是肢体不等长问题。

　　*骨肉瘤儿童保肢的主要方法?

　　(一) 假体重建

　　普通植入性人工假体 2.有创性可延长假体 3.无创性可延长假体保肢术

　　(二) 同种异体骨(关节)移植

　　(三) 自体骨移植

　　带血管蒂的腓骨移植 2.自体肿瘤骨的灭活再植

　　(四) 同种异体骨复合移植

　　1.假体复合移植 2.自体骨复合移植

　　(五) 转移性骨生长

　　(六) 旋转成形术

　　(七) 关节融合

　　(八) 保留骨骺的保肢术----保肢方法因人而异，具体问题具体分析。

　　*骨肉瘤儿童保肢后手术并发症有哪些?

　　(一) 骨折

　　骨折是最常见的并发症，特别是在同种异体骨移植时。大多数骨折出现在保肢手术后 3～4

　　年。随着血管化作用和再生过程，同种异体骨的密度会逐渐降低并达到临近部位的自体骨的水平。骨折可能随着血运重建的过程而发生，也可能与手术位置的骨不连相关。儿童患者中骨折较为常见，可能就是因为儿童的血运重建更为广泛。自体骨移植重建后发生的骨折可能是由于较小的自体骨骼承受了正常的压力而导致的。

　　(二) 感染

　　目前的骨肿瘤治疗方法均伴随着较高的感染发生率，矫形外科装置感染

　　(ODIs)是截肢和功能结果较差的最常见原因。因此需要对目前的治疗方法进行改善，以减少感染的发生率和严重性。

　　(三) 局部复发

　　局部复发可能预示着患者的预后较差。局部复发经常发生在临近手术部位的软组织处，也可能发生在骨与假体的连接处。对于局部复发，截肢术并不总是必要的，只要手术范围足够，广泛切除后辅以放疗也是一种较为可行的方法。

　　(四) 松动

　　目前，大块植入性人工假体被广泛应用于肿瘤手术后，以促进患者早期活动的恢复。假体的存活依赖于解剖学位点、假体种类和固定模式。因无菌性松动的发生，经常需要再次手术。但由于剩余骨骼的情况较差，二次插入假体往往较为困难，无菌性松动往往也会很快复发。

　　(五) 其他防治措施

　　保肢手术后造成的骨与软组织缺损有时会要求进行多次手术以保证软组织覆盖和骨的连续性。

　　手术后并发症需要不容小视，术后要密切观察