带状疱疹痛

    急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster  virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,虽然可因年龄不同而发病率有所差异,但儿童罕见,国内外学者多数报道的病例均为中年以上的人群,尤其老年人和免疫力降低者好发病。但是,近年来我们也陆续在青年(20-25岁)人群中发现病例。本组疾病按照我国以往的划分归类于临床皮肤病学范畴,由于临床麻醉学领域不断的发展和拓宽,许多麻醉学科的医师已较多涉入临床镇痛治疗,尤其是部分难治性疱疹疼痛往往由专科医师转入麻醉科疼痛门诊或麻醉科所属的疼痛诊疗科治疗,并且能够取得较好的缓痛效果。 桂林市人民医院疼痛科侯明明

   急性带状疱疹

         AHZ的存在历史已很久远,不论中国的传统医学史或是西方医学的资料均有记载,但是早期人们并不知道带状疱疹是怎么一回事,而直到十九世纪后叶医学界才弄清楚它是一种病毒性疾病;由于现代医学的发展,现在我们已经知道VZV是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒,其形态为长方形,大小约210-250毫微米,通过皮肤的感觉神经末梢或鼻粘膜侵入人体,通过逆行轴突运转方式入侵神经系统,然后进入脊神经后根的神经节或脑神经的神经节细胞内长期潜伏存在,呈休眠状态,平时不发生任何症状,当机体内环境发生变化,特别是正常免疫防卫机制受损伤或受抑制时,便激活VZV,在受侵害的神经节内大量生长繁殖,使之发生急性炎症、出血、坏死而发病。

   发病率和好发部位

       AHZ的发病率根据种簇和人群或区域不同而略有差异,在我国这方面有关正式发表资较少,根据上海华山医院皮肤科对于24万初诊病人的统计,患急性带状疱疹的比例为0.5%,年龄最小为12天,最大85岁,男女之比为3:2,<30岁组占68%,>60岁组占6%,<5岁组占13.9%[2];而Loeser[3]所统计普通人群的发生率大约125/10万/年,年龄之间差异较大,如1-9岁组为0.074%,10-19岁组为0.13%,20-29岁组为0.258%,30-39岁组为0.229%,40-49岁组为0.292%,50-59岁组为0.509%,60-69岁组为0.679%,70-79岁组为0.642%,80-89岁组为1.01%;另外根据AHZ的好发部位及比例分别为:头面部占15%,颈项部为12%,胸背部为55%,腰腹部为14%,骶尾部为3%,全身性占1%。

疼痛性质和临床过程

        AHZ的病人约有90%以上的病人会有疼痛,而且与其他类型的疼痛相比较更具临床特征性的表现,即是程度剧烈。大多数病人为自发性刀割样或闪电样发作痛伴随持续性烧灼痛,也可为仅有发作性痛;部分病人可表现为针刺样痛或持续性烧灼痛,病人的日常生活明显受影响,尤其夜间睡眠障碍,虽然病人疼痛程度可有差异但多数病人均苦不堪言。极个别病人仅有持续性酸痛而缺乏典型的神经痛。

       临床过程可简单分为前驱期、疱疹期、恢复期和后遗症状期,前驱期即是前述的全身和局部感觉异常症状,此期不同的病人轻重和时间有所差异,一般1-6天;接下来就是疱疹期,局部皮肤可出现不规则红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,短期内即可变成表面发亮的水疱群,周围有红晕,沿着神经支配区分布,多见单侧性发生,腹背面疱疹常常先后由近向远分批发生,偶尔可同时发生,早期疱疹可独立分布,后期有时可融合成大片皮损,处理不当发生混合感染则皮损更明显,此期约2-3周。恢复期根据机体状况而异,一般1-6周,如果机体抵抗力较强,疱疹群局限且范围小,则短期内即可恢复,往往在疱疹成熟后即逐渐消退、结痂并脱落,同时主要症状消失,仅遗留局部色素改变;反之或再加上发生混合继发感染,恢复时间自然延长。后遗症状期临床上差异更大,多数病人经过及时、合理的治疗,再经过10周左右的康复,疼痛和其他不适感觉逐渐消失,达到临床治愈的目标,而部分病人则进入后遗痛期,

       根据急性带状疱疹的特征性疼痛和典型的疱疹分布的临床特点,急性带状疱疹的诊断比较容易，但在前驱期和疱疹前期诊断有时困难,临床上有时需要与单纯疱疹区别,后者多发生皮肤和粘膜交接处,分布无明显的规律,最主要的是疼痛不显著。而如果是微皮损和无疱型带状疱疹则诊断较为困难。

   临床治疗方法

    1、药物治疗原则

     抗病毒药物：针对病因治疗选用,如Ara-C、Ara-A、干扰素、AMP和口服中、西药物能不同程度抑制病毒,促进病人的康复,及时、有效的足量用药有时能降低后遗痛的发生率,如1982年的一项对比研究表明,使用AMP肌注治疗使一组成人AHZ获得较满意的结果,抑制了病毒的繁殖,促进了皮损的愈合并且也缓解了疼痛,全组病人未发生后遗神经痛。

     辅助药物：辅助药物的使用包括糖皮质激素类、免疫佐剂、维生素类及使用抗生素类,如地塞米松、强的松、聚肌胞、左旋米唑等。

    2、光疗

         光能对人体产生许多有益的作用,所以能对一些疾病起到治疗作用。目前人们所使用的光疗就是成功应用的例子,临床常用的有红外线、紫外线和激光,它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的,光疗中使细胞吸收光能并在局部产热,使患区血供增加,促进细胞的代谢。

    3、硬膜外腔注药

       硬膜外腔是介于黄韧带和硬脊膜之间的潜在间隙,充满了结缔组织、血管、神经根和脂肪。注入药物后可直接作用于AHZ病人受累的组织和神经,临床可取得及时、满意的止痛效果,并能缩短病程,促进AHZ的康复。

    4、椎旁注药和交感神经阻滞

       通过在脊柱旁椎孔部位的神经根周围注入治疗药物或者使用相应的交感神经节段阻滞也能用于AHZ的临床治疗,效果也同样满意,只要部位准确,能够取得和硬膜外腔注药同样的效果,但临床技术操作要求也较高,务必小心,严防并发症。

    5、VZV血清抗体和疫苗

      目前在国外已经生产了无活性水痘疫苗,据说很受欢迎,这种前景是令人鼓舞,可能会大幅度降低AHZ的发生率,但近期内是不可能普遍应用于临床的。另外AHZ康复期病人的血清抗体可有效抑制VZV的增殖,缓解病情并促进病人的康复。

   AHZ后遗神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)

      目前将AHZ临床治愈后持续疼痛超过3个月者定义为后遗神经痛(PHN),PHN是困扰中、老年人群的顽痛症之一,其持续时间短则1-2年,长者甚至超过10年,如无有效的控制疼痛的方法,一般病史均长达3-5年。病人长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失,由于我国的老年人口越来越多,预计AHZ和PHN的发病率会持续增高,如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。

  病程和病理改变

        PHN的病程一般约2-5年,但在临床上我们经常见到病史>5年的病例,偶尔见到>10年的病例,有关PHN的病理改变目前尚未完全明了,PHN的疼痛虽然与AHZ相关,但究竟单纯是AHZ时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,有资料表明PHN病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变,AHZ病人则无这类变化[]。Rowbotham(1999)[5]及其同事认为患PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,不仅有后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化,后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为PHN的疼痛还涉及中枢性机制。根据我们所观察的一组临床病例的疗效分析结果提示,涉及产生疼痛的部位可能以椎间孔和椎旁间隙区域为主[6]。此外,与急性带状疱疹不同的是,患PHN的病人涉及心理因素明显增加,由于长期剧烈的疼痛折磨,病人的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向,应予以特别重视。 

     发病率

总的来说,PHN的发病率与年龄成正比,Morages曾经统计过一组病例,10-19岁的发生率为4%,20-29岁为2%,30-39岁为15%,40-49岁为33%,50-59岁为49%,60-69岁为65%,70-79岁为74%;而疼痛时间持续>1年的可能性在10-49岁组为4-10%,50-79岁组为18-48%,个别病人可长达10年或更久[3]。

PHN的临床分型

Rowbotham(1999)[5]提出临床上PHN的疼痛可分为3种亚型,即激惹触痛型、痹痛型和中枢整合痛型,我们在临床上所遇到的病人以痹痛型为主,部分病人表现为痹痛型和中枢整合痛型两种混合临床型,不同的亚型划分在临床上具有显著的意义,所采用的治疗方法应有所区别,但有关病例和临床治疗的公开报道资料目前还不多见。

     现代治疗

1、药物治疗原则

PHN对药物的反应性在临床上与AHZ有所不同,所以许多常用的止痛药物效果不佳,常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAID药物对部分病人有缓痛效果。

(1) 麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药用于PHN病人的镇痛治疗效果不如在其他领域疼痛的疗效,目前国外仍有使用麻醉性镇痛药的临床尝试,但由于PHN的确切机制仍不明,所以临床上还需进一步的研究观察才能得出结论。

(2) 抗抑郁药

        抗抑郁药用于PHN病人的辅助镇痛治疗具有一定的效果,临床常用的有阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用。

(3) 抗癫痫药

        抗癫痫药单独使用效果不明显,合用抗抑郁药可提高疗效,临床上常用的有卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能。

(4)  NSAIDs

        NSAIDs用于早期PHN病人的辅助治疗有时能够取得一定的效果,尤其是外周神经根遗留炎症反应为主时,可配合其他药物共同使用,临床常用双氯芬酸钠类、氯唑沙宗类等,临床使用应注意胃肠道副作用。

(5) 局部用药

      对于局部皮肤激惹症状明显的病人，即激惹触痛型PHN，国外报道使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他NSAIDs类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。

(6) 免疫调节剂

虽然目前我们还不知有关免疫因素对于PHN发生和预后的确切联系,但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低有密切关系,所以免疫调节治疗应该是方向之一,早期临床常用聚肌胞、核苷酸等。

       由于PHN病人大多数疼痛非常剧烈,临床上对药物治疗反应的个体差异性较大,应根据病史的长短、疼痛的性质和既往的用药史综合分析后选择合理的药物配伍方可达到缓痛的目的,但无论使用何种药物都应以及时、有效缓解疼痛为原则。

    2、综合治疗

       目前国内、外常用的有关PHN的综合治疗包括针灸、理疗、外用搽剂或油膏配合电生理及药物治疗可使部分病人疼痛缓解或暂时减轻,从临床看来要较长时间的连续方能达到理想的疗效。

    3、区域神经阻滞及交感神经阻滞和评价

根据我们目前的临床初步体会看，区域神经或神经根注药是目前缓解PHN病人剧烈疼痛最有效的方法，尤其对于病程<6个月效果较满意。区域神经阻滞用于PHN的治疗方法包括局部浸润注药、神经干阻滞、椎旁神经根及交感神经节和局部静脉内注药等,总体上来说一些区域性止痛治疗用于痹痛型PHN病人有较好的疗效,但在治疗上务必做到诊断明确,定位准确及技术操作到位方能保证效果。

    4、椎管内注药

       椎管内注药为硬膜外腔注药,用于PHN的治疗其效果不确切,临床许多病人仅能暂时缓解(可能与PHN的病理改变有关,此时期脊髓及其周围组织的炎性过程基本消退);临床过程中部分病人可能对硬膜外腔注药治疗起反应,而大多数病人常常难以达到长期止痛的目的,反而可能引起其他的并发症,必须引起临床的重视。在我们所观察的一组痹痛型临床病例中的初步结果表明,使用硬膜外腔注药作为对照资料,其效果远不如外周神经根注药组理想。

    5、电生理治疗

       电生理治疗用于PHN止痛在国外较为普遍,如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电刺激止痛等均为常用的方法,其基本原理是基于我国针刺止痛的传统方法;近20年来我国起步也较快,已有不少的仪器投入临床使用,尤其象以HANS为代表的仪器在不远的将来肯定会在PHN的治疗中发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛,在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久,充分发挥机体内部的调节机制,重点启动内源性的镇痛系统方能达到临床上的治疗效果。

    6、特殊药物的使用

       在PHN的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。但我们必须提醒大家,这类药物有很强的腐蚀性和刺激性,临床使用过程中要具备足够的技术水平,掌握不当不仅造成组织毁损反而致痛,临床上同样也有不少的这类病例,只是公开报道资料较少,应引起我们的高度重视,临床上不应该以此类药物作为治疗首选。

    7、冷冻止痛

　　有关冷冻止痛方面的研究早在本世纪30年代就已开始，由于没有切断外周神经的解剖学连续性,所以应该说,冷冻镇痛只是”暂时”中断或减弱有关疼痛信息的传导,并依靠外周神经自身的再生能力最终又可以恢复其固有的传达信息功能,这些特点正是冷冻既能镇痛,而又不影响外周神经和植物神经系统功能的物质基础。近10余年在国内有了较快的发展，尤其是解放军骨科医学中心在邵振海教授的领导下，在－20～－180度范围内以不同的温度梯度系统、全面的研究对外周神经的影响,并创立了经皮穿刺冷冻脊神经后支治疗腰背痛的方法，为临床疼痛诊疗工作又提供了一项重要的方法。目前还未有许多关于冷冻用于PHN治疗的资料,但是可以预计只要准确掌握方法,冷冻镇痛会在PHN治疗方面发挥一定的作用。

8、心理治疗

    心理治疗在疼痛诊疗中占有相当的地位，在PHN的治疗过程中尤其十分重要,众所周知疼痛伴有显著的情绪变化，所谓的心理治疗，从广义上来说，包括病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看, PHN均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛无明显的效果，必须辅以相应有效的心理治疗。

9、患后遗症状的处理

患区后遗症状是指PHN病人由于受累神经已经受到病毒的严重损害，在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分病人有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分病人长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题，交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在,要彻底解决问题有赖于神经修复过程,可能使用”神经生长因子”等有助于改善临床症状。

   微皮损型及无疱型带状疱疹

    在极少数AHZ临床过程中，病人仅出现剧烈疼痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹( zoster sine herpete,ZSH)，另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，我们称之为微皮损或微疱型(Mini-herpes zoster,MHZ)，ZSH及 MHZ是临床特殊而少见的两种类型,由于症状隐现不典型或者根本没有疱疹可见,临床不注意时诊断颇为困难,医、患均受困扰。因此疼痛专著中早期甚至怀疑ZSH是否存在,目前人们已经注意到此类病人的存在。

   典型病例

        1. 张×，女性，60岁，退休干部，主诉左小腿持续痛10天，多种治疗无缓解。疼痛呈持续性，伴阵发性撕裂样痛，夜间常难以入睡或痛醒。体检脊柱、腰骶区无异常体征，左坐骨神经点轻压痛，相应支配区域皮肤呈现激惹征，尤其痛觉异常敏感。左小腿未查出局部压痛点，X片及相关检查均无明显异常,左下肢活动及行走轻度受限。先后去几家医院接受中药、针灸、外敷和服止痛药物均不能明显缓解疼痛。,查血清IgG 17.5,A 1.99,M 0.59,初步诊断为左下肢ZSH(坐骨神经受累)，经抗病毒治疗，补充维生素类及坐骨神经阻滞治疗一次后即控制疼痛，第二次治疗后疼痛于10天左右完全消失，左下肢乏力感无明显缓解,随访半年未以发生后遗痛，但仍有轻度的左下肢乏力感。 

       2.周ｘｘ，男性，７２岁，左眼及前额、头顶持续痛伴闪电样发作痛一周，服止痛药无效。查左眼结膜轻度充血，主诉左侧视力下降,查视力0.2,同侧额顶区皮肤高度激惹征,后经仔细检查在头顶近发际区发现一簇小疱,共5只,面积约0.2cm2查IgG 19.8,A 1.25,M 1.32,诊断为MHZ(眶上神经受累),经眶上神经孔注药治疗三次后疼痛消失,未遗留神经痛。

    诊断

      目前无疱型带状疱疹的诊断主要根据临床症状和体征及实验室技术进行诊断。

      1、根据临床疼痛的性质和特征,尤其是节段性区域痛的特点和感觉的异常改变而无定位痛,程度较剧烈;

      2、血清抗体测定:血清IgM、A抗体可确定原发性感染,而当VZV再活化时可出现IgG、A抗体。(由于VZV只有一个血清型,再活化时血清中常常IgG、A升高[8]),本组病例中血清IgG升高,而IgA则基本正常。

     3、VZV培养分离和DNA分析:经实验室培养或运用多聚酶链反应(PCR)技术。

  治疗

       本组病人一经诊断确立，即采用以神经根注药为主的综合治疗方法，如抗病毒药物、补充维生素和神经干或神经根注射治疗后均在一周左右迅速缓解或控制疼痛，本组12例病人均未留有后遗神经痛，但功能障碍一般则恢复较缓慢,随访>6个月仍未完全恢复。根据我们临床统计结果,在急性带状疱疹中MHZ和ZSH大约占3.48%,其中MHZ约2%,ZSH约1.3%。