1、三羟基三甲其戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)

　　这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的抑制剂。是目前临床上应用最庄广泛的一类调脂药，由于这类药的英文名称均含有“statin”故常称这他汀类。自1987年第一个他汀药物即洛伐他汀(lovastatin)被批准用于治疗高脂血症以来，现已有五大种他汀类药物可供临床选用。

　　他汀类药物降脂作用的机制目前认为是由于该类药能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达，因而使细胞内LDL受体数目增多及活性增强，加速了循环血中VLDL残粒(或IDL)和LDL的清除。

　　(1) 洛伐他汀(lovastatin)

　　商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特、此外血脂康的主要成份也是洛伐他汀。常用剂量为10～-80mg/d每晚顿服。对于Ⅱ型高脂蛋白血症患者，洛伐他汀20mg/d使TC、LDL-C、TG分别降低17％、24％和10％，升高HDL-C7.2％;洛伐他汀80mg/d使TC、LDL-C、TG分别降低29％、40％和19％，升高HDL-C9.5％。

　　该药副作用很少见，偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等。可有肝功能异常，CK升高。偶可出现肌病临床表现并伴有显著的CK升高(超过正常值上限10倍)。

　　(2) 辛伐他汀(simvastatin)

　　商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可。5～40mg/d，每晚顿服。辛伐他汀自1988年问世以来，在临床上应用已有10多年，许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。辛伐他汀的长期实验研究应用不同剂量(2.5～10mg/d、20～30mg/d、40mg/d、和>40mg/d分别占16％、23％和57％、4％)。

　　长期治疗(>1年、2年、3年4年者分别占36％、26％、23％和15％，平均1.5年)的效果。证实辛伐他汀治疗可使TC平均下降低28～30％;LDH-C平均降低36～39％;TG平均降低11～16％;HDL-C平均升高10-14％。辛伐他汀的副作用少见，包括便秘、腹痛、消化不良、腹胀和恶心。辛伐他汀引起肝脏受损并不常见，主要是表现为血清转氨酶轻度升高。

　　大约5的患者接受辛伐他汀治疗可出现肌酸激酶(CK)一过性升高(大于正常驻值3倍)，通常无临床意义。极少数服用HMG-CoA还原酶抑制剂者可发生肌炎，伴有或不伴有血清CK水平升高，但这种肌炎为自限性。

　　(3) 普伐他汀(pravaststin)

　　商品名为普拉固，美百乐镇，10～40 mg/d，每晚顿服。普伐他汀多国研究观察1026例高胆固醇血症患者的降脂效果，表明普伐他汀(20 mg/d)治疗13周，可使TC、LDL-C和TG分别降低19％、26％和12％。三项大规模的临床研究证实普伐他汀40 mg/d可使TC、LDL-C和TG分别降低18～20％、25～28％和11～14％，HDL-C增加5％。

　　主要不良反应主要表现为肝脏转氨酶升高，且与药物剂量有关，但至今尚未见本药所致的长久性肝损害的报道。服用普伐他汀者需要测转氨酶，转氨酶超过正常上限三倍时慎用，患者可出现肌病甚至肌无力，以致不能站立;CK可明显升高，大于正常上限10倍。罕有横纹肌溶解和免疫性肌病的报道。

　　(4) 氟伐他汀(fluvastatin)

　　商品名为适可，10～40 mg/d，每晚顿服。对原发性高胆固醇血症病人每日给予20～80 mg氟伐他汀可降低TC、LDL-C和TG分别降低15～21％、19～31％和1～12％，使HDL-C增加2～10％。可使LDL-C继续降低6％以上。虽然很少报道氟伐他汀的严重副作用，但仍有关氟伐他汀引起肌疼痛(肌炎)的报道，服用氟伐他汀的病人中，0.3％的病人出现无症状性肌酸激酶升高(比正常上限高10倍)，应迅速停药。

　　(5) 阿托伐他汀(atorvastatin)

　　商品名为立普妥、阿乐，2.5 mg～20 mg/d，每晚顿服。通常剂量下(10～80 mg/d)阿托伐他汀可使LDL-C降低40～60％,TG降低23～45％，HDL-C升高5～9％，ApoB的变化和LDL-C的变化平行，对Lp(a)无明显作用。对于原发性高甘油酯血症，单用阿托伐他汀也能获得疗效显著。本药耐受性好，不良反应的发生与阿托伐他汀剂量无明显相关性。

　　少数服药者出现持续性转氨酶升高超过正常三倍以上，多发生在治疗后16周内。罕有服用该药出现肌病的报道。

　　(6)瑞舒伐他汀钙：每天晚上10-20 mg/d，每晚顿服。除了 阿托伐他汀及瑞舒伐他汀可在任何时间服药外，其他制剂均要求每晚顿服。

　　(7)各种他汀类药物降脂的疗效比较 目前在国内供临床上可供选择的5种他汀类降脂药制剂，他们各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯以及升高HDL-C的疗效具可比性(表1)。同时，也发现他汀类降药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈线性关系。

　　当他汀类降药物的剂量增大一倍时，其降低总胆固醇的幅度仅增加5％，降低LDL-C的幅度增加7％。

　　2、贝特类

　　贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代谢，并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低TG22～43％，而降低TC仅为6～15％，并有不同程度升高HDL-C垢作用，其适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

　　(1)非诺贝特(fenofibrate)

　　有微粒化制剂，普通型非诺贝特第二代的苯氧芳酸类药物，用法0.1g/3次/d。非诺贝特的半衰期长达20小时，但餐后的吸收率仅为60％。微粒型非诺贝特制剂(又名力平之，用法0.2 g 1次/d)可使TG下降39～55％，TC下降20％左右，LDL-C降低22～27％，小而致密的LDL-C(sLDL-C)降低21.5％，VLDL-C降低54～63％，HDL-C升高26～29％，ApoB下降22～23％，并且降低Lp(a)，升高Apo AI。

　　少数患者使用微粒型非诺贝特后一周，出现轻度腹胀，并于4周内消失，无特殊不适，长期应用贝特类药物可诱发类似Ⅰ型自身免税性慢性肝炎，停药可逐渐恢复。微粒型非诺贝特可引起谷草转氨酶与谷丙转氨酶的轻度升高。

　　(2) 吉非罗齐(gemfibrozil)

　　商品名为诺衡，康利脂，0.6 g 2次/d。吉非罗齐降低TG43％，也降低冠心病事件的发病率。但因其降低总胆固醇的效果很弱，吉非罗齐1200 mg/d治疗后TG降低31％，HDL-C升高6％，LDL-C无明显变化;不良反应与非诺贝特相似。

　　(3) 苯扎贝特(bezafibrate)商品名为阿贝他或必降脂，0.2g 3次/d。缓释长效制剂商品名这脂康平。苯扎贝特缓释制剂(400 mg/d)治疗后，TG降低21％，TC降低4％，LDL-C降低6％，HDL-C升高18％。不良反应与非诺贝特相当。

　　3、用药注意事项

　　对于具体的病人，应根据其血浆异常的类及其冠心病危险性的高低不定而选择合适的降脂药物。目前尚没有确实合适的降脂药物的公认标准，从冠心病防治的角度来说，一般认为合适的降脂药物应具有下列的特点：(1)

　　降脂效果尤其降胆固醇效果确切;应用常规剂量在4～6周内能使TC下降20％(LDL-C降低25％)以上，并具有降低TG和升高HDL-C的作用;

　　(2)病人的耐受性良好，不良反应少见，不产生严重的毒、副作用;

　　(3)已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率，不增加非心血管病死率;

　　(4)具有良好的成本效益比。现有的大量临床证据表明，为了防治冠心病，应首选他汀类降脂药。

　　血脂异常的治疗一般需要长期坚持，方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊，在开始药物治疗后4～6周内，应复查血浆胆固醇、甘油三酯和HDL-C，根据血脂改变而调整用用药。如果血脂未能降至达标，则应增加药物的剂量或改变用其他降脂药物，也考虑联合用药。

　　若经治疗血脂已降至正常或已达到目标值，则继续按同量剂量用药，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量。长期连继用药时，应每3～6月复查血脂，并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。