阴道炎是妇女的常见病和多发病,对妇女的生活、学习、工作、健康、生活质量和性生活都可有影响。在诊治阴道炎症时应重视如下有关问题。

　　一、掌握阴道的解剖、组织学及细胞学、微生态知识

　　女性阴道呈管状,上接子宫,下连处女膜,前后扁平,通过阴道前庭与大小阴唇与外界相通,前为膀胱、尿道及尿道口;后为直肠及肛门,所以可因外环 境、尿道口、肛门口的改变而影响阴道的环境。阴道壁黏膜由复层鳞状上皮覆盖,受卵巢激素变化、细胞内糖原、不同年龄段的变化因素影响。阴道壁有皱壁也可存留病原体,阴道内的白带也可成为病原体的培养基使阴道发生变化。

　　阴道内存在有革兰阴性和阳性杆菌、革兰阴性和阳性球菌以及其他微生物(如人型支原体、解脲支原体、酵母菌等)计有20余种之多,正常情况下,阴道的微生态和免疫功能平衡,阴道pH值在正常范围之内不致发生炎症。

　　影响阴道微生态的因素有:

　　①阴道pH值;

　　②激素活性;

　　③女性一生中不同时期菌群的变迁;

　　④月经周期;

　　⑤妊娠;

　　⑥阴道壁生物电势;

　　⑦避孕套(子宫帽、阴道隔膜、阴道橡皮圈、宫内节育器的尾丝等)

　　⑧月经用品;

　　⑨性交;

　　⑩阴道或宫颈手术;

　　二、阴道炎的分类

　　阴道炎根据其病因和病原体的不同有10余种之多:

　　①滴虫性阴道炎;

　　②假丝酵母菌性(或称念珠菌性)阴道炎;

　　③老年性(或萎缩性)阴道炎;

　　④细菌性阴道病;

　　⑤婴幼儿性阴道炎;

　　⑥病毒性阴道炎;

　　⑦淋菌性阴道炎;

　　⑧阿米巴性阴道炎;

　　⑨脱屑性阴道炎;

　　⑩药物性阴道炎;

　　三、常见阴道炎的危害

　　滴虫性阴道炎患者病原体可侵犯女性阴道、子宫颈内膜、尿道,引起阴道炎、子宫颈糜烂和子宫颈炎、宫颈上皮内瘤变;孕妇患滴虫感染可发生胎膜早破,导致胎儿死亡或新生儿体重异常;新生女婴在母亲阴道分娩过程中而感染(通过消化道、粪便污染阴道、尿道);可引起其性伴非淋菌性尿道炎、前列腺炎、附睾炎、龟头包皮炎、尿道狭窄和不孕症等。

　　假丝酵母菌性阴道炎者可引起阴道、外阴炎症、泌尿系炎症;新生儿感染;性伴龟头炎、阴茎炎等。细菌性阴道病的并发症可有盆腔炎、子宫切除术后阴道炎、穹窿蜂窝织炎、子宫异常出血、子宫内膜炎、宫颈上皮内瘤变、自然流产、胎膜早破、早产、羊水浑浊、产后子宫内膜炎、剖宫产术后伤口感染等。

　　阴道炎若不及时治愈,由于病原体及阴道生态免疫学等多种因素的作用,容易诱发宫颈炎。人乳头状瘤病毒(HPV)性阴道炎久治不愈,HPV持续感染宫颈,也可引起宫颈上皮内瘤样病变。

　　若微生物从阴道和子宫颈管内膜上行到子宫内膜、输卵管及其邻近组织,可引起上生殖道的炎症。淋病奈瑟菌(淋球菌)、衣原体感染和细菌性阴道病是盆腔炎发生的最重要的危险因素,接触性传播疾。

　　病病原体与盆腔炎之间有重要的关系。已在急性盆腔炎患者的上生殖道发现多种微生物,包括淋球菌、沙眼衣原体、生殖道支原体、阴道内厌氧菌及需氧菌群的普雷沃菌属(拟杆菌)、阴道加德纳菌、消化道链球菌等。说明阴道炎与盆腔炎的发生有密切关系。

　　四、纠正阴道炎治疗的不规范现象

　　目前临床上治疗阴道炎还有许多不规范的现象,具体表现如下:

　　①出现阴道炎各种症状后未及时治疗;

　　②许多患者因多种原因自行随便购药治疗,以对症为主;

　　③医生对阴道炎的病原学、发病相关因素、药物学等认识不一,临床医生应重视病原体检测,必要时可作培养,以利治疗;

　　④医生取标本的方法不统一;

　　⑤实验室检测方法不一,检测内容和检测水平各异;

　　⑥治疗问题:未针对病原体治疗,治疗方案不统一,仅为对症处理,使用多种混合性药物,虽有针对病原体的药物,但药量不足;

　　⑦忽视调整阴道生态环境;

　　⑧对个人卫生、性卫生等不重视,而性伴多者阴道炎易发;

　　⑨用药后的定期复查、随访问题;⑩未重视妊娠期阴道炎的诊治及其对母婴的影响;

　　同样,妊娠合并阴道炎在治疗上也会有特殊之处,除要考虑母婴影响外,有关药物使用、给药途径、根据美国食品药品管理局(FDA)对妊娠期用药A、B、C、D和X级分类(见本期第721页FDA关于妊娠期药物应用安全级别规定)问题,也是在诊疗过程中必须牢记和思考的问题。

　　五、阴道冲洗问题

　　阴道冲洗作为盆腔炎及其后遗症的一种潜在危险因素最近成为人们感兴趣和争论的焦点。许多研究表明,与对照组相比,较多的急性盆腔炎患者有阴道冲洗的病史。有报道阴道冲洗的最初2个月内发生盆腔炎校正危险系数为1.7,这种危险性与阴道冲洗频率有极大关系,每月冲洗≥3次的可能性为每月1次者的3.6倍。阴道冲洗还与异位妊娠有关,后者为盆腔炎的后遗症之一。

　　某些冲洗液可以选择性杀死病原体,包括乳酸杆菌在内的所有菌群,不利于阴道内正常菌群的生长,从而使感染阴道炎的危险增加。因而,不提倡阴道冲洗用于治疗阴道炎。

　　六、阴道炎治愈标准的商榷

　　阴道炎治愈标准均以症状消失、体征恢复正常、病原体消失为度,但许多病例治疗后短期内又易复发,主要是缺乏阴道微生态平衡观念所致。所以阴道炎治愈标准宜改为:

　　①症状消失;

　　②体征恢复正常;

　　③病原体消失;

　　④阴道清洁度恢复正常;

　　⑤pH值恢复正常范围。

　　七、乳酸杆菌在恢复阴道微生态、替代治疗中的意义

　　乳酸杆菌是女性阴道内正常寄生菌群,正常情况下占阴道内常住菌的95％以上,通过酵解阴道黏膜上皮内糖原产生乳酸,以维持阴道内较低的酸碱度,而致病菌在此酸性条件下难以存活;与病原体竞争对阴道上皮的黏附,可产生H2O2,本身也是广谱抗菌因子。同时,乳酸杆菌及其代谢产物可以刺激阴道黏膜细胞免疫功能,提高免疫力,抑制其他菌的生存繁殖,从而达到阴道的自洁作用。

　　乳酸杆菌治疗阴道炎首先由ElieMetchnikoff于1980年提出,常用的有含乳酸杆菌的胶囊及含乳酸溶液两种,能维持阴道内酸性环境,恢复阴道的微生态平衡,从而抑制病菌的生长繁殖。

　　八、阴道炎的预防

　　应加强锻炼,增强体质,合理应用广谱抗生素及激素、提倡淋浴,不要阴道冲洗,不穿紧身内裤,注意经期卫生,保持外阴清洁。

　　阴道炎的防治涉及许多相关学科,与阴道生态学、免疫学、病原学、细胞学、病理学、内分泌学、药物学、治疗学以及许多诊断检测方法学密切相关,只有相关学科知识与临床阴道炎的病因、症状、体征和治疗密切结合,以相关学科知识指导各种阴道炎的诊治和预防,才能使阴道炎治疗效果得以提高和防止复发。

　　九、制定常见阴道炎的诊治规范

　　结合我国国情制定各种阴道炎的诊治规范(目前我国仅有假丝酵母菌性阴道炎的诊治规范),对规范诊断、合理用药、控制疾病、提高治愈率有所裨益;对妊娠期阴道炎的治疗也应统一,对保护母婴防止医患纠纷均有益。