内科胸腔镜
内科胸腔镜包括硬式胸腔镜和软式胸腔镜,主要是有呼吸内科医生在内镜室或手术室内完成。作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术,是呼吸内科医生诊治胸膜、肺疾病的有力工具,是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。
适应证:其主要适应症可分为诊断和治疗两大类
1、诊断性胸腔镜术
(1)原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液
(2)胸膜肿块
(3)气胸和血胸
(4)支气管胸膜瘘的检查
(5)肺癌分期
(6)膈肌病变如炎症、肿瘤、损伤等
(7)部分纵隔肿块
(8)心包疾病
(9)纵隔或胸骨旁乳内淋巴结的活检
(10)其他如进行胸膜形态学的检查或胸膜组织的某种物质的测定等
2、治疗性胸腔镜术
(1)胸膜固定术:治疗恶性胸腔积液、复发性良性胸腔积液、持续性或复发性气胸
(2)胸膜粘连松解术:去除胸腔内局限性粘连带,治疗气胸和肺不张
(3)支气管胸膜瘘的治疗
(4)血胸的治疗如胸内止血、清除血块和血胸的引流
(5)胸膜腔内异物的清除
禁忌证
(1)壁层和脏层胸膜融合
(2)广泛的胸膜粘连,胸膜腔消失者
(3)凝血功能障碍者
(4)严重的心、肺功能不全,不能平卧者
(5)剧烈咳嗽或极度衰竭而不能耐受手术者
(6)严重的肺动脉高压或胸内血管畸形者
术前准备
1、一般准备:
1)血常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间
2)肝肾功能、心电图及肺功能
3)胸部正侧位和/或胸部CT
4)加强与患者的沟通,使患者有良好的精神准备,并签署知情同意书
5)手术环境如消毒后的内镜检查室或手术室,手术衣及抢救设施等
2、建立人工气胸:一般在检查前一天或检查前完成。
1)人工气胸:应用人工气胸针注入过滤的空气,使脏、壁间距最少250px
2)胸腔积液的人工气胸:在B超定位点抽出400-800ml胸水,然后注入等400-800ml过滤的空气。
3、选择进镜点:进镜点的选择原则是方便观察、活检和/或治疗,且避开胸膜粘连、肥厚的肌肉和血管。一般情况下选择在腋前线、腋中线和腋后线的第3、4、5、6或第7肋间隙。自发性气胸多在3或4肋间,胸腔积液多在6或7肋间为佳。特殊或局限性的病变可根据情况在透视或CT下定位。
4、术前用药:检查前半小时肌肉注射安定5~10mg或哌替啶(度冷丁)50~100mg、阿托品0.5mg。局部麻醉用药一般选择1%利多卡因(或普鲁卡因)10~20ml进行皮下、皮内及肋间肌浸润注射至壁层胸膜。为防止穿刺部位出血可在麻醉液里添加1/10万肾上腺素。
5、患者体位:大多采用健侧侧卧位、患侧在上的体位(标准体位),较少采用仰卧位和俯卧位。
检查操作步骤
1、进镜点处消毒后,局麻药浸润麻醉至壁层胸膜,沿肋间隙平行切开1~37.5px切口,止血钳钝性分离至胸膜腔。
2、于切口处垂直插入套管针,拔出针芯,顺套管插入胸腔镜,进行观察。
3、观察顺序:一般习惯于检查前胸壁、前纵隔、胸膜顶、后胸壁、后纵隔及全肺,最后检查膈肌和后肋膈窦。
4、发现异常如新生物、胸膜增厚、小结节、充血糜烂等要及时活检,活检应多次(5~8次)。出血时可行电凝、钳夹或压迫止血。
5、检查完毕后自切口处留置导管行闭式引流。
胸腔镜检查术后并发症
1、气肿:皮下气肿较常见,纵隔气肿罕见。
2、发热:部分患者术后发热,体温在38℃左右,一般24~48小时内自行恢复。
3、漏气:脏层胸膜活检时,脏层胸膜破裂而使气体持续进入胸膜腔。
4、伤口和胸腔内感染:术后48小时内患者出现体温升高或原升高的体温不下降反而升高,或伴有伤口较多分泌物时,应考虑感染的可能。
5、胸膜腔内出血:多为分离粘连带、组织撕裂或误伤大血管所致。
6、肿瘤种植:多见于恶性胸膜间皮瘤术后。
7、气体栓塞:为罕见而严重的并发症。多发生于无胸腔积液而建立人工气胸患者。
8、腹痛:若术后引流管留在胸膜腔内较长,且引流管稍硬时,会刺激膈肌而引起腹痛。
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