一、概述
　　肝脏是药物或毒物最重要的靶器官，所以药物及毒物引起的肝损害是较为常见的。药物性肝损是指在治疗剂量药物应用过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致的疾病。如原有某些病毒感染或潜在感染，则更易发生肝损害，严重者危及生命。在美国，药物性肝炎约占住院肝病患者的2～5％，占成人肝病患者的10％，25％的暴发性肝衰竭是由药物引起的。药物性肝损害占整个药物不良反应的10～15％。由于我国病毒性肝炎的发病率较高，药物性肝炎所占的比率低于国外，但发病率呈不断上升趋势。
　　二、病因
　　1、药物本身的毒性作用 也是直接作用 与剂量相关
　　2、药物所引起的过敏，即变态反应。
　　3、某些药物抗代谢作用，如引起脂代谢异常的药物可致肝细胞脂肪变性。
　　4、某些药物具有免疫抑制作用，导致原有嗜肝病毒的复制，纤维性瘀胆性肝炎，也可激活潜在病毒的活动如CMV。
　　三、发病机理
　　1、药物转化成有活性的代谢物。药物在肝脏内的生化转化过程是通过微粒体的药物代谢酶，如细胞色素P450等来完成。不同药物在肝脏内分别经氧化、还原或水解反应，最后与葡萄糖醛酸等结合而成水溶性物质，其中分子量<200者经肾脏排泄；>200者则由胆道排出。
　　2、药物干扰肝细胞的代谢过程。如药物干扰了胆红素代谢、影响了胆汁的排泄；药物对脂肪代谢的影响；对肝细胞主要结构的毒性作用；诱发免疫变态反应介导的肝损害。
　　四、引起药物性肝损的常见药物
　　1、四氧化碳、氟烷、氯仿、扑热息痛、锑剂、砷剂和有机磷等化学毒物某些抗生素如四环素、红霉素、异烟肼、利福平等。
　　2、抗精神病类药物
　　3、抗代谢类药物
　　4、抗肿瘤等化疗药物
　　5、中药，尤其是汤剂
　　五、药物性肝损的因素
　　药物是否引起肝病取决于两个因素，即药物对肝脏的毒性和机体对药物的反应。对肝脏具有毒性的药物称为损肝药物,其中有直接损肝药物和间接损肝药物之分。
　　六、药物性肝损的相关因素
　　1、药物本身的因素：有些药物本身就具有肝脏毒性，可直接或间接地引起肝脏损害。氨甲喋呤、6-巯嘌呤等选择性地干扰肝实质细胞代谢的某一环节，影响肝脏蛋白质的合成。
　　2、个体因素：遗传性特异质体质或遗传因子的变异均可使某些人对一些药物的敏感性增加。通常过敏体质或有药物过敏史的患者，更易发生药物性肝炎。
　　3、原发病对药物性肝炎发生的影响：原有慢性肝病、肾功能不全、营养不良的患者均可增加机体对药物毒性的易感性。
　　4、性别和年龄对药物性肝炎发生的影响：药物性肝损害较多见于女性。老年人也易发生药物性肝损害，其原因可能与微粒体酶系统活性降低，肝肾功能本身减退有关。
　　5、疗程与剂量对药物性肝炎发生的影响：一般对肝细胞有直接毒性的药物与应用剂量有关。剂量越大疗程越长，肝损害也越重。
　　七、临床表现
　　药物性肝损害的“潜伏期” 长短不一。其中用药2周内发病者占50～70％；8周内发病者达80～90％；3个月以上发病者很少。氯丙嗪、甲基睾丸酮、INH和PAS多在一个月左右。有报告治疗皮肤病使用氨甲喋呤达1~3年以上始出现肝病症状的，也有持续服用轻泻剂双醋酚汀6个月至2年以上始出现肝病的症状。通常潜伏期越短，病情越重。
　　药物性肝损的临床表现不一，往往以黄疸作为首发症状，常有类似急性病毒性肝炎和/或梗阻塞性黄疸的症状，如发热、乏力等全身症状，以及胃纳差、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、黄疸等消化系统表现。病程中有胆汁郁积的存在，有的是一过性的，而有的病情重，需要应用退黄药物治疗，严重者需要人工肝支持治疗。病情严重程度常与损肝药物的种类及其引起肝病的机理不同有关。患者可有不同程度的肝脏肿大、血清胆红素和转氨酶升高，严重者则可有进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病等急性或亚急性肝坏死征象，短期内死于肝功能衰竭，酷似重型病毒性肝炎。而以肝内胆淤为主要表现的药物性肝病起病多较缓和，除黄疸外，乏力、胃纳差、肝区不适等症状不甚明显，但皮肤骚痒、粪色变浅和血清ALP、GGT增高等比较突出。血清胆红素虽有不同程度的增高，但血中转氨酶多保持正常或稍见上升，酷似阻塞性黄疸。体检：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大，严重者肝脏缩小，肝浊音界缩小，肝区有叩击痛，腹部有胀气、叩诊呈鼓音、意味着肝细胞坏死 皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。
　　八、实验室检查
　　1、血常规 白细胞计数 嗜酸性粒细胞增高意味着有变态反应或过敏反应的存在
　　2、肝功能以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为本病特点。 其次是血清胆红素、γ-谷氨酸转肽酶、乳酸脱氢酶和血清胆汁酸浓度增加，血浆白蛋白减少，尿三胆（+）等。
　　3．病原学检查 主要是HBV、HCV、CMV
　　九、临床分型
　　1、急性药物性肝损害
　　按主要病变的性质分为急性肝细胞坏死、淤胆性肝炎或混合性肝病三型：
　　（1）肝细胞型 （ALT上升至正常上限2倍以上时，ALT/ALP≥5）据不同病情可分别表现为①无明显自觉症状，仅有肝酶水平的增高；②类似无黄疸性肝炎，有乏力、纳差、上腹不适、恶心、呕吐等；③类似黄疸性肝炎，有自觉症状较无黄疸者为重，且有黄疸；④类似暴发性肝炎，症状重，病情进展快，可有凝血障碍、肝性脑病等病症。
　　（2）淤胆性肝损害（ALT/ALP）≤2  常表现为发热、畏寒、恶心、腹胀、乏力等症状，随后出现黄疸和瘙痒，主要生化改变是血清胆红素和胆汁酸增高，ALP可达正常值3倍以上，γ-GT也增高。
　　（3）混合性肝损害 临床表现兼有上两型的特点  即ALT和ALP均升高，ALT/ALP在2～5之间，为混合型肝损害。
　　2、慢性药物性肝病
　　（1）慢性药物性肝炎。发病后经几周或几月，临床及生化异常持续存在或恶化，表明已转入慢性，常由于起病后仍继续使用致病药物所致。
　　（2）肝硬化。临床表现与其他原因所致的肝硬化相似，但药物诱发者可有免疫功能障碍。血清中有自身抗体和非特异抗体。
　　（3）慢性淤胆。停用致病药后黄疸持续6周以上，或因药物诱发急性肝炎而导致生化异常达1年，也包括有ALP和γ-GT增高的无黄疸性淤胆病人。
　　（4）脂肪肝
　　（5）肝脏肿瘤
　　（6）肝脏血管病变
　　十、诊断
　　根据用药史、筛选比较最有可能的致病药、寻找或除外其他病因、结合临床表现、实验室指标等可作出初步诊断。
　　1、急性药物性肝病有明确的药物接触史，发病时间比较明确，可根据服药史、临床症状、肝功能检查以及停药后的效应等作出综合诊断，结合肝活检组织学检查可使诊断更为明确，尤其是可以排除基础疾病引起的肝功能损害，如结缔组织病、血液病、肿瘤、结核等肝内浸润，不难诊断。
　　2、慢性药物性肝损临床表现及实验室检查无特异之处，与其他原因所致的肝病不易区别。为此，诊断药物性肝损时，宜详细询问药物接触史，包括服用药物史、肝毒物接触史，然后进行全面分析，综合判断。
　　3、下列各项有助于药物性肝损的诊断：
　　（1）有药物接触史及与之相一致的潜伏期，潜伏期因药物肝毒性种类而各异，免疫特异质者多为1~5周，代谢特异质性者短则数周、数月，长则1年以上；
　　（2）能排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常；
　　（3）一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALT应为8d后开始逐步下降，并于30天内不再上升，其他肝功能指标亦有所改善。若能作肝活检更有助于本病的诊断。
　　4、有药物性过敏性肝损可参考以下几项指标：
　　（1）用药后1-4周出现肝功能损害征象；
　　（2）发热、皮疹、瘙痒和黄疸、全身乏力、肝脏痛等相对较轻；
　　（3）嗜酸性粒细胞上升（>6％），或有血白细胞增加；
　　（4）药物过敏试验阳性（皮肤试验、淋巴细胞培养等）；
　　（5）激发试验阳性，在此使用相同药物可出现类似症状。
　　对药物性肝损害的早期诊断关键在于对本症有高度的警惕性。凡遇肝损害患者应首先排除药物性肝损害，问诊时应认真询问服药史及药物过敏史，特别注意药物剂量、给药途径、疗程以及同时应用的其他药物。发现可疑药物，及时停药，并观察停药后肝损害有无好转。药物性肝损害的临床症状轻重可因所用药物和患者个体的特异质性而出现较大差异和不同的临床类型。
　　十一、治疗
　　1、立即停用与肝损害有关的或可疑的药物，并注意观察患者在几天内病情是否得以改善，但也有一些药物在停药后几周内病情仍可继续加重，并需要数月的时间才能康复。
　　2、患者应卧床休息，给予足够的热量与蛋白质、维生素类等全身支持疗法。
　　3、多数药物性肝损害的治疗与病毒性肝炎相同，采用保肝药物，维生素类药物，降酶、退黄药等。反对应用联苯双酯治疗肝功能异常。
　　4、急性肝衰竭的治疗原则基本上同暴发性肝炎，给予促肝细胞生长素和美能等制剂，静脉补充新鲜血浆和白蛋白，有条件者可应用人工肝或透析治疗，并积极防治肝昏迷、出血等并发症。
　　5、有明显胆汁淤积者可选用优思弗。
　　十二、预防
　　1、对药物性肝炎保持高度的警惕性，及早发现肝功能的变化，对避免药物性肝炎的发生是十分重要的。
　　2、要注意询问患者的药物过敏史，凡属过敏体质者，药物的选用、剂量、给药途径、应倍加慎重。
　　3、凡用药剂量偏大，疗程过长，产生肝损害的机遇亦越多。
　　4、同时使用多种药物，在体内代谢过程中，相互作用越多，形成新的肝毒性物质的机会也越多，应尽量避免同类药物的重复使用。
　　5、化疗前的准备，除了检查常规、生化外， 还需检查某些常见的病毒指标如HBV血清学指标、HBV DNA ，抗-HCV， HCV RNA， CMV DNA 和抗-CMV
　　6、化疗过程中监测，肝功能的变化，对某些患者如原有慢性HBV感染（携带者）有必要要进行预防性抗病毒治疗，也可预防性或针对性保肝治疗。