一、概 述
　　乙型肝炎病毒(HBV)是一个高变异的病毒,在它逆转录复制过程中，因RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能，可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。HBV可以在慢性持续性感染过程中自然变异；也可以受人体免疫应答和疫苗接种，使病毒受免疫压力而导致变异；也可以因各种抗病毒药物治疗诱导病毒变异。最新的研究表明HBV 颗粒的半衰期大约4小时，而非我们过去认为的1天，半衰期越短，病毒复制越快，变异的几率也越大。
　　二、变异与耐药
　　HBV对抗病毒药物的耐药分为基因型耐药（genotypic resistance）和表型耐药（phenotypic resistance）。基因型耐药是指病毒聚合酶基因突变，形成新的病毒基因序列，一般采用DNA测序、基因芯片等方法测定。表型耐药是指在治疗期间病毒水平上升,一般用抗病毒药物浓度(IC50)测定，IC50增加说明药物敏感性下降或耐药程度增加，需要更大的药物剂量才能抑制变异的病毒。也有报道，表型耐药指HBV DNA水平>106 copies/ml，伴有ALT水平升高，而基因型耐药指HBV DNA水平103 ~106 copies/ml，ALT水平正常。发生变异的病毒常可改变其生物学特性，给慢性乙型肝炎防治带来一系列问题。因此，在抗病毒治疗过程中，要加强对HBV变异的监测，以便及时调整抗病毒治疗方案，减少因病毒耐药而带来的肝功能损害。
　　三、病毒变异现状
　　1、拉米夫定。虽然是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物，它能显著降低HBV DNA水平，并可以使患者肝功能恢复正常和肝脏组织学改善。但是随着用药时间延长，HBV产生耐药现象也越来越严重。主要是由于HBV多聚酶的C区发生YMDD变异，变异耐药的结果有以下几种可能：①病毒载量升高，肝功能正常，一般在出现变异的早期；②病毒载量升高，肝功能异常，大多数病例在病毒反弹后的1~4个月时出现转氨酶升高；③个别病例出现病情急剧恶化，肝功能失代偿。出现肝功能失代偿的病例多集中在肝脏基础差或晚期肝病的患者。阿德福韦和恩替卡韦的问世，虽然解决了由拉米夫定耐药株所带来的病毒反跳和肝功能损害的问题，但随后的临床试验和治疗中发现阿德福韦、恩替卡韦等核苷类似物也有耐药变异株的发生。
　　2、阿德福韦。能有效地抑制野生株和拉米夫定耐药株，刚开始报道治疗一年后无耐药变异的发生，但很快发现50％的患者不能达到理想的病毒抑制，即治疗一年后血清HBV DNA水平与基线相比下降<3.5 log10拷贝数/ml，或治疗6个月后血清HBV DNA>4 log10拷贝数/ml，对阿德福韦的耐药变异已经得到证实，随着治疗时间的延长，基因型耐药也会增加。在一组125名从未应用过核苷类似物的HBeAg阴性的慢性乙型肝炎病人中对阿德福韦的基因耐药率从治疗一年后零增加到五年后的29％，最近有报道，治疗1~2年后阿德福韦的耐药率在18~25％，如此高的耐药率可能是先前对拉米夫定耐药的患者改为阿德福韦单药治疗或采用了更敏感的技术，检测耐药变异的结果。
　　3、恩替卡韦。在抑制野生株HBV方面，恩替卡韦比拉米夫定更有潜力。在从未应用过核苷类似物的患者中，应用2年后还未发现有耐药变异的存在。虽然恩替卡韦用来治疗拉米夫定耐药的HBV感染，但体外试验显示其抗拉米夫定耐药株的活性与野生株相比下降了6~10倍，在一项针对拉米夫定治疗不敏感患者的III期临床试验中，尽管应用了高剂量（1mg vs 0.5mg），但治疗96周后通过PCR检测60％的患者仍然能检测到HBV DNA。恩替卡韦耐药变异率从开始治疗时的4.4％增加到2年结束时的12％。单独的恩替卡韦耐药变异株对恩替卡韦的敏感性仅仅下降6~9倍，但如出现对拉米夫定和恩替卡韦联合变异，那么对恩替卡韦的敏感性下降1000倍以上。另一项研究报道，停用拉米夫定改用恩替卡韦单药治疗45个月，从一个发生恩替卡韦耐药的患者体内分离到所有20个克隆均证实有耐拉米夫定耐药变异，这样，对一个未曾用核苷类似物的患者来说，恩替卡韦非常有潜力，而对拉米夫定耐药的患者未必是一个好的选择。
　　4、拉米夫定+阿德福韦联合疗法：拉米夫定单药能快速降低病毒滴度，当出现对拉米夫定基因型耐药时加上阿德福韦，以保持病毒在可检测水平之下。这种联合疗法显示出在超过5年的时间具有非常好的病毒学和临床的应答反应，同样，在阿德福韦单药治疗的病人，加用拉米夫定可进一步延长HBV的抑制作用。
　　四、病毒变异的危险因素
　　研究表明，抗病毒治疗24周后HBV DNA下降不到超过2个对数级(2 log)的病人被认为原发性治疗失败，而原发性治疗失败是发生HBV耐药的高危因素。据报道，产生对拉米夫定耐药的高危因素包括先前暴露于拉米夫定或泛昔洛韦、治疗前高ALT水平和高HBV DNA水平(>105 copies/mL)和治疗前高体重指数。其原因是：治疗前高ALT水平和高的HBV DNA意味着病毒复制活跃和有可利用的复制空间。高体重指数与拉米夫定的关系可能因体重过重所致药物剂量不够或肝脏脂肪性疾病引起。对拉米夫定治疗反应欠佳是指治疗24周HBV DNA水平 >3 log10 copies/mL，也是出现对拉米夫定耐药的先兆，器官移植、其他免疫抑制者包括合并HIV感染似乎也是发生拉米夫定耐药的高危因素，因为这组人群中HBV高度复制。
　　已知的对拉米夫定产生耐药的危险因素也适用于阿德福韦，非免疫耐受的初治患者，如出现应答欠佳或应答下降（在治疗48周HBV DNA水平下降<2.5 log）与基因型耐药有关，另外，对拉米夫定耐药者如单用阿德福韦似乎也容易产生对阿德福韦耐药，韩国的一项报道，拉米夫定耐药者应用阿德福韦治疗一年，有19％的患者发生对阿德福韦耐药。而当拉米夫定发生耐药时，加用阿德福韦可以减少耐药的发生。
　　在一组意大利患者中，两药联合治疗2年，没有一例产生对阿德福韦的耐药。该研究发现，出现基因型耐药即开始阿德福韦治疗者比那些延迟治疗者能更快地的达到病毒抑制和ALT水平恢复正常。因此，建议一旦检测到对拉米夫定耐药就尽快加用阿德福韦，而不是替代。虽然目前还少有报道同时对拉米夫定和阿德福韦两药耐药，但如有发生，对恩替卡韦、替诺福韦和干扰素仍保持敏感性。
　　五、变异的防治对策
　　1、治疗前：肝穿刺、腹部超声检查、血清AFP的检测、肝脏生化、血常规、HBV血清学（HBeAg，anti-HBe）和HBV DNA定量检测。
　　2、治疗中：每1~2个月检测肝脏生化、每3~4个月进行HBV DNA定量检测、每6个月检测HBeAg，anti-HBe，每6个月血常规检测，每6~12个月进行腹部超声检查、血清AFP的检测（高危人群要经常监测），至少每6个月要进行门诊访视以确保依从性良好。
　　3、疑有耐药株发生时：首先要排除由于依从性不好所致的疗效欠佳或无效，再行肝脏生化、HBV DNA定量检测、HBeAg，anti-HBe、如有可能是否能确定基因型耐药（如测序、线状探针测定）、考虑抗病毒的补救药物。
　　4、从治疗HIV感染的经验看，防止抗病毒药物耐药的发生，合理应用抗病毒药物可避免和减少耐药HBV株的出现，因此，在开始抗病毒治疗前，首先，仔细地考虑宿主、环境和病毒等因素，它们可能对对慢性HBV感染的自然史产生高度影响，对转氨酶水平正常和肝活检轻度病变者不宜抗病毒治疗，除非正进行化疗或免疫抑制治疗者。其次，抗病毒药物的个体化治疗方案，应当从药物的有效性、安全性、疾病的严重性、先前的治疗史。尤其要注意耐药的发生率、危险因素、耐药HBV的表现。另外，当开始抗病毒补救治疗或联合疗法时注意现有的口服抗病毒药物之间潜在的交叉耐药。再次，前瞩性的监测耐药HBV是控制疾病以减少耐药HBV的发生率和后遗症的重要部分。在出现病毒或生化突破之前，敏感的检测方法可以检测到耐药HBV亚种，应采用合适的补救治疗。最后，对慢性乙型肝炎采用单药、序贯抗病毒治疗可能会导致耐多药HBV的增加，因此，慢性HBV感染的联合抗病毒治疗的安全性、有效性的试验也呼之欲出。
　　六、结语
　　由于HBV自发变异的几率高，加之肝脏内提供HBV复制的库持续存在如cccDNA，因此，长期应用HBV多聚酶抑制剂出现耐药不足为奇。对拉米夫定耐药发生率高，也是在临床上最常遇到的问题，其次是阿德福韦、再次是恩替卡韦。大部分专家预测，对初治患者，即使应用如恩替卡韦和替诺福韦（tenofovir）较有力的药物，但延长单药治疗也会不可避免地将耐药株选择出来。虽然耐药的发生率相差甚大，但临床表现相似，无非包括三个类型，即无症状病毒血症、血清ALT水平升高和偶见的失代偿。针对不同靶位药物的联合或双重的核苷酸/核苷类似物可能优于单药治疗。