典型病例

　　案例一

　　糖尿病致不射精：患者居某某，1984年出生，与配偶(1984年出生)同居4年余，未避孕未育;Ⅰ型糖尿病10年，使用胰岛素控制血糖;性生活勃起功能尚可，近三年渐进性射精量减少，至不射精，但存在性高潮和射精感觉。手淫也不射精，无遗精现象。血压血脂正常。无手术外伤史。查体第二性征正常，附睾睾丸输精管未发现异常。性激素水平正常。外院曾行手淫后尿液检测，未发现精。

　　本院再次行手淫后尿液检测，仍未发现精子。性激素水平正常。经直肠超声未发现精囊腺和射精管异常。2012年9月于本中心完善检查后，行附睾尾部穿刺见活动精子并冷冻精子。

　　案例二

　　糖尿病致逆行射精：患者(31岁)与配偶(29岁)2004年结婚，2005配偶早孕自然流产，后未避孕未育。近5年来性生活勃起正常，但射精延缓不易射精，射精量少以至无精液射出，有射精感觉和射精高潮。性激素PRL和T水平正常范围。外院附睾穿刺仅见少许不动精子。查体睾丸发育正常，附睾输精管正常。本院就诊后检查手淫后尿液分析见活动精子，前向运动精子总数2千万。既往否认糖尿病史。门诊检查空腹血糖 15 mmol/L，转内分泌科就诊。确诊为Ⅱ型糖尿病，控制血糖半年后，仍为逆行射精。来院拟行宫腔内人工授精(intrauterine insemination, IUI)治疗。

　　分析思路

　　射精障碍(不射精，逆行射精)需注意区分原发性还是继发性射精障碍，阴茎勃起功能是否正常，是否伴射精感觉和性高潮，有无遗精。不射精主要为神经性原因，如脊髓损伤，马尾病变，腹膜后淋巴结切除术，结直肠手术，多发性硬化症，自主神经病变(糖尿病);药物性原因主要为抗高血压药物，抗精神病药，抗抑郁药。

　　逆行射精除了上述二点原因之外，尚有先天性hemitrigone功能障碍，膀胱外翻，膀胱颈切除，前列腺切除导致的膀胱颈关闭不全;异位输尿管囊肿，尿道狭窄，尿道瓣膜，精阜肥大导致的后尿道异常。具体可从以下几点详细分析病因。

　　病史 必须详细检查患者有无生育史、糖尿病、神经病变、外伤、泌尿生殖道感染、手术史和用药史。尤其要注意患者的排尿和射精特点(有无夜间遗精，在特定环境下的射精情况主要指手淫是否可以射精，原发还是继发，发展史)以及性生理(教育，性伴侣间的感情，以前已存在的心理创伤，以前的心理治疗)。

　　体格检查 泌尿生殖系统、内分泌系统、血管神经系统的详细体格检查。50岁以上病人还需进行直肠指检。生殖器检查、前列腺肛检、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力都是必要的。

　　射精后尿液分析 可以确定有无部分或完全逆行射精;单纯为了诊断可以无须口服小苏打碱化尿液，要求患者禁欲3-5天，小便后30分钟手淫法取精，然后排空膀胱搜集所有小便进行显微镜检，可以直接镜检或离心后镜检。

　　实验室检查 应包括血糖、血浆睾酮水平评估，并结合催乳素、血脂代谢等的检测，必要时行经直肠超声检查精囊腺，射精管，前列腺。

　　治疗方法

　　糖尿病致不射精夫妇2013年1月于院行附睾冷冻精子ICSI治疗，常规ICSI术前准备后。根据配偶情况行选择短效长方案促排卵，B超持续卵泡监测，优势卵泡发育成熟后，肌肉注射 hCG 5 200 IU，在注射 hCG后的第三日上午(36 h)取卵。获卵14枚，12枚成熟， 附睾冻精复苏后，行ICSI，9枚正常受精，形成9枚可移植胚胎，移植二枚胚胎后双胎妊娠，2013年9月7日剖宫产下一男一女，均健康。

　　糖尿病致逆行射精夫妇2013年9月-11月于本中心行IUI治疗，先后行三个周期治疗。IUI治疗方案：配偶子宫输卵管碘油造影证实双侧侧输卵管通畅，超声监测自然周期有优势卵泡发育及排卵。根据配偶情况拟行自然周期IUI。B超持续卵泡监测，优势卵泡发育成熟后，肌肉注射hCG 5 000 IU，在注射hCG后的次日下午行IUI。

　　尿液的碱化方案：在 250ml水中放置4g的碳酸氢钠，当天早上六点到七点左右口服，同时嘱患者多饮水，饮水可以降低尿液的渗透压。

　　第二天早上收集尿液中的精子，排空膀胱尿液，20～30分钟后射精，收集尿液迅速离心，500g/分钟，留沉淀约1ml，然后密度梯度离心法筛选精子，然后用HTF-HEPES洗涤2次。应该尽量缩短精子准备和人工授精的时间。第三次IUI精子处理记录：处理前：精液量(手淫后尿液)：30 毫升，精子浓度 10 百万/毫升，前向运动精子比例 25％。处理后：精子混悬液：0.5 毫升，精子浓度 15 百万/毫升，前向运动精子比例 55％。

　　IUI操作及黄体支持：女方取膀胱截石位，暴露宫颈后，用1 ml的注射器与一次性人工授精管(COOK公司)相连接，吸取精子混悬液，缓慢注入宫腔，抬高臀部保持仰卧位约20 min。术后行常规黄体支持。其中第三次IUI后配偶成功妊娠，现已生育健康一孩。

　　经验教训

　　糖尿病致射精障碍在启动治疗前要与患者讨论各种治法的利弊，并对诊断治疗的策略进行详尽的解释，这一点是十分重要的。病人初次就诊时可能常常没有性伴侣陪同，但医生应努力使病人再次就诊时把配偶带来。并建议配偶至专科医生处进行必要的诊治。对病人及其性伴侣进行指导宣教也是十分必要的。

　　由于射精障碍引起的不育症如果需要应用辅助生育技术治疗。在做出决定时，要考虑到患者及其配偶的年龄;患者及其配偶的心理问题;夫妇双方的意愿和对不同受孕方法的接受程度;伴随的疾病。

　　门诊要高度重视对有射精功能障碍表现的患者高度重视对是否合并有糖尿病。不能在诊断不明情况下贸然采用有创的检测和手术治疗，例如精囊镜，精道造影，睾丸附睾穿刺取精。

　　影像资料

　　病例点评

　　近20多年来，我国国民经济飞速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据1996年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3.2％和4.8％，亦即血糖不正常人口接近1亿。

　　糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。在慢性并发症中，糖尿病性周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率可高达70％-90％。

　　可累及感觉运动和自主神经，病理改变主要表现为周围神经的脱髓鞘和或轴索变性。糖尿病性周围神经病变可导致射精障碍。糖尿病还通过多种机制导致神经和血管病变导致阴茎勃起功能障碍。

　　糖尿病致射精障碍首先是针对糖尿病的综合性治疗，包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗;同时应包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。

　　其次是针对射精障碍的处理，如果合并勃起功能障碍，优先处理勃起功能障碍。逆行射精在没有脊髓损伤、尿道解剖学畸形、药物性所致的情况下，可以先尝试药物治疗诱导其顺行射精。一些逆行射精可能是主动脉旁淋巴结切除和植物神经系统紊乱造成的。药物治疗可采用α-肾上腺素能交感神经兴奋药。另外可以建议患者在其膀胱充盈时性生活以增加膀胱颈部压力。

　　对于不射精患者，震动刺激可以诱发射精反射，它需要腰骶部脊髓完好无损，T10以上脊髓损伤震动刺激效果更好。阴茎震动刺激是神经病变引起的不射精的一线疗法。若震动刺激取精失败，电刺激仪可供选择。它是通过插入肛门的探针电刺激前列腺周围的神经而达到使患者射精，即使在患者的反射弧不完整的情况下也不受影响。

　　除非患者的脊髓完全损伤，一般都需要麻醉。电刺激取精可以使90％的患者成功取精，但约有三分之一为逆行射精。大多数不射精患者由于精液质量较差仍需要求助于辅助生殖技术。首选IUI，IUI失败或者精液质量差的患者可以考虑用阴茎震动刺激或电刺激仪取精后IVF或ICSI治疗。

　　若电刺激取精失败或不能进行，可以通过附睾穿刺获得精子。如果采用附睾穿刺取精，穿刺部位不同于附睾梗阻和先天性输精管缺如从附睾头部穿刺，应从附睾尾部进针。附睾梗阻或先天性输精管缺如时精子质量与正常时正好相反;高质量精子存在于附睾近端，最远端的精子质量非常差;这种“活率颠倒”的现象可望在梗阻的男性生殖道中发现，因为睾丸在源源不断地产生精子，在这一系统的最远端区域，这些精子的再吸收是一个主动的过程。

　　大多数远端梗阻的附睾含有膨胀的黄色小管，管腔中充满吞噬了衰老和降解精子的巨噬细胞。因此，必须从梗阻附睾的近端和睾丸中抽取精子，才能获得高质量的活动精子。事实上，已发现梗阻性附睾液中的活动精子密度可高达1×109/ml。而不射精患者输精管道通畅，精子贮藏部位为附睾尾部，从尾部更易获得数量较多和活力较好的精子。如果取精失败，则要怀疑有无附睾梗阻或睾丸衰竭，这时可以做睾丸穿刺取精。