人工膝关节置换手术患者指南

　　一、哪些情况适宜做膝关节置换手术?

　　在满足以下三个条件时，应进行膝关节置换手术：

　　1.膝关节疼痛明显，无痛行走距离少于500米;

　　2.经过保守治疗效果不佳;

　　3.拍片见膝关节毁损明显。

　　具体病种包括：

　　(1)膝关节各种非感染性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等;

　　(2)创伤性关节炎;

　　(3)静息的感染性关节炎(包括结核);

　　(4)少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。

　　二、哪些情况禁忌做膝关节置换手术?

　　(1)膝关节周围肌肉瘫痪;

　　(2)膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。 严重屈膝挛缩畸形、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。

　　三、人工膝关节的优点与缺点

　　其优点是：

　　(1)对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术。

　　(2)手术治疗期较短，约一个月左右。

　　(3)关节疼痛基本上可以完全除去。

　　其缺点是：

　　(1)对跑步、凳山这类运动有影响。

　　(2)手术后的膝关节弯曲程度通常略大于直角，约120度左右。

　　(3)手术后过了10-15年，骨和人造关节之间可能会有松动，需予更换的比例数为5％-10％左右。

　　(4)人工关节感染的治疗非常困难。1％左右的人手术后引起感染，需延长治疗时间，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制后，进行关节再置换。再置换关节的感染率要高于第一次手术。

　　(5)人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛，手术失败的原因。

　　(6)价格较贵。

　　四、怎样选择一个好的人工膝关节?

　　当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节?应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求;同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工膝关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。

　　人工膝关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工膝关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工膝关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。

　　五、住院治疗的主要过程

　　住院当天及次日：办理住院手续，安排床位，医生询问病史及查体，手术前常规检验及检查。 手术前日：手术前谈话及签写手术同意书等医学文书，药物过敏皮试，备皮，备血手续。

　　手术当日：禁食水，导尿，输液，手术。手术后留输液管、导尿管、出血引流管。 手术后： 14天拆线，逐渐增强功能锻炼，一般在1周左右拄拐下地。 五、术后检查 出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。

　　六、人工膝关节的使用期限和疗效

　　膝关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能。一旦膝关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使骨变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术

　　。用人工膝关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的膝关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。

　　人工膝关节的使用寿命问题，主要决定于两点，

　　一是关节的磨损问题，

　　二是磨损颗粒造成的假体松动。人工膝关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上。

　　现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95％。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。

　　七、人工膝关节松动或感染后的处理

　　人工膝关节一旦出现感染或无菌性松动，就需要进行关节翻修手术。有专门为翻修手术特制的髋关节假体及手术器械。翻修手术较初次手术复杂，可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后，绝大部分病人可以获得理想的手术结果。

　　八、人工膝关节置换术后的保护

　　人工膝关节置换术后，需要您自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。要注意防治感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册，供患者参考。

　　九、膝关节置换术后的康复

　　康复锻炼对全膝关节置换手术取得成功至关重要。手术后即可进行患肢肌肉的等长收缩锻炼。术后2-3天拔除引流管，拍片，如果关节位置及固定良好，即可在医生及康复师的指导下开始进行康复锻炼，包括直腿抬高锻炼股四头肌和行走训练等。即使在完全康复出院后，一般也要求坚持有规律的康复锻炼。

　　人工膝关节置换流程

　　手术前准备

　　(1)常规术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、血生化、传染病、凝血功能、血型。

　　(2)特殊检查：下肢全长片，测量外翻角。

　　(3)常见内科情况检查及治疗：高血压，糖尿病，冠心病，血栓性疾病;长期用药登记。

　　(4)全身感染病灶的寻找及治疗：脚癣，皮肤感染等。

　　(5)手术前膝关节功能评分：膝关节功能评分。

　　(6)患者宣教，人工关节材料选择：进口、国产，活动平台、固定平台。

　　(7)患膝特点判断：常规膝关节置换，畸形膝关节置换(内翻、外翻、伸膝阻滞、屈曲受限制)，类风湿膝关节，保留/不保留后交叉，骨缺损修复，翻修。

　　(8)根据模板绘图，设计截骨线。

　　手术常规

　　(1)术前备皮，酒精消毒膝关节并无菌巾包扎。

　　(2)术前静脉用抗生素。

　　(3)对于有血栓性疾病史者，术前常规使用低分子肝素。

　　(4)止血带不加压下手术，使用术中自体血回输;创面冲洗器冲洗及安装假体前止血带加压;留负压引流。

　　(5)主要操作程序：骨赘切除→初步软组织松解及平衡→胫骨截骨→了解股骨髁后髁线PC、穿髁线IP、前后相轴线AP→根据胫骨截骨线预设计股骨髁远端截骨线→股骨髁远端外翻截骨→根据伸膝间隙预设计股骨后髁截骨线→股骨髁型号测量→股骨髁其它截骨→进一步软组织松解及平衡，股骨后髁骨赘切除及后关节囊松解→试件安装→膝关节活动度及稳定性判断→髌骨评估→必要时髌骨表面置换→平台假体自定位→平台骨洞制作。

　　术后处理

　　(1)使用镇痛泵，定时预防性给予止痛药物;

　　(2)使用设备，改善下肢血液循环;

　　(3)负压引流留置2-3天左右;

　　(4)0-3天下肢肌肉等长收缩锻炼;3天后屈膝到90度;

　　(5)使用静脉抗生素3-5天;有血栓性疾病史者使用低分子肝素7-10天;一般不使用止血药物;

　　(6)术后1天、1周及2周复查血象、血沉及CRP;

　　(7)术后2-3天拄拐下地，复查X片，术后14天拆线;

　　(8)进一步康复训练见《膝关节置换患者康复指导》。

　　(C)膝关节置换患者康复指导

　　人工膝关节置换手术后，应做到正确锻炼、合理使用、精心保护、定期复查。人工膝关节置换手术后，膝关节的疼痛将逐渐减轻，力量会逐渐增强，活动范围也会逐渐增加，局部肿胀亦将逐渐消退。但这些都是一个循序渐进的过程，各人康复的速度不尽相同;便是同一个人的左右侧腿，康复的速度也不同。一般来说，在手术后1年左右，康复将达到最佳的效果。

　　正确锻炼：人工膝关节置换手术后，主要的锻炼有三种：压腿、抬腿和弯腿。压腿就是将膝关节压直，可以将脚踝垫高，使N窝处悬空，用肢体本身的重量将膝关节压直;也可以在膝前用5-15公斤不等的重物压迫。膝关节伸直，是保证双下肢等长、减轻髌股关节应力等的重要因素。抬腿就是要锻炼大腿肌肉力量。

　　开始时，坐位膝关节屈曲，或仰卧位将膝关节垫高。将膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第1次;然后再次膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟，后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第2次;……直到锻炼10次后休息。每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在脚踝处捆1--2斤重的沙袋。弯腿就是要锻炼膝关节的屈曲活动度。住院时可以借助CPM机器辅助锻炼。

　　出院后，可以在他人帮助下锻炼：患者俯卧位，他人握住患者脚踝处，并缓慢持续用力弯曲患者的膝关节。也可以自行锻炼：仰卧位，屈髋屈膝，用长毛巾固定于脚踝处，双手用力拉使膝关节屈曲。后期，可以通过主动下蹲锻炼膝关节屈曲活动度。一般来说，人工膝关节置换手术后膝关节活动度一般在120度左右，很难做到大腿贴小腿的完全高度屈曲。所以，手术后一般推荐使用坐便器，不推荐蹲便。在锻炼康复过程中一般都会伴随着膝关节周围肌肉韧带的轻度疼痛。每日坚持家庭自我理疗有助于缓解疼痛，增加锻炼康复效果。

　　具体方法为：在疼痛部位涂抹扶他林膏(双氯芬酸钠乳膏)，然后用吹风机暖风烘干，每次5-10分钟，每日3-6次。合理使用：人工膝关节长期使用后，有磨损和松动的可能。为延长使用寿命，不推荐患者从事重体力劳动，以及剧烈的体育运动。但是，可以充分胜任一般的体育运动及工作。

　　精心保护：精心保护主要体现在两个方面：

　　一为预防感染发炎;

　　二未预防外伤骨折。人工关节后期仍有感染发炎的可能，是因为在身体其它部位的感染发炎的细菌有可能转移到人工关节的位置，导致感染发炎。

　　所以，在身体其它部位出现感染时(如感冒、肺炎、疖肿等)，要及时有效进行治疗。一旦出现人工关节的感染发炎，要早期果断手术治疗，还有可能保住人工关节，否则就必须分二期手术来更换人工关节了。外伤骨折发生在人工关节周围时，骨折不易愈合，且容易导致人工关节松动。所以，平时要多注意预防外伤。

　　定期复查：手术后早期要勤复查，一般每1-2月复查1次，以便医生对患者的康复锻炼进行指导。状况稳定后，每年复查一次即可。

　　1、术前期 股四头肌(大腿前侧肌肉)及国绳肌(大腿后侧肌肉)力量锻炼。

　　2、术后0―3天(以休息、止痛为主) 抬高患肢，主动或被动活动踝关节(每小时屈伸活动10次)，使用特殊设备改善下肢血液循环。 下肢肌肉等长收缩锻炼。

　　3、术后3―14天(以恢复关节活动范围为主，其次恢复肌肉力量) 根据身体耐受情况扶拐下地，逐渐增加活动范围。 CPM锻炼。(出院前至少屈曲达到90度) 不能完全伸直时行沙袋按压。 股四头肌(大腿前侧肌肉)及国绳肌(大腿后侧肌肉)力量锻炼。

　　4、术后2―4周(以增强肌肉力量为主) 股四头肌(大腿前侧肌肉)及国绳肌(大腿后侧肌肉)力量锻炼。拆线，可出院。 屈曲未达到90度者，可以在麻醉下行手法松解。 上下台阶练习。(好腿先上，坏腿先下) 有条件者，可蹬车练习。

　　5、术后4周以上 此时一般应逐渐放弃拐杖。 继续股四头肌(大腿前侧肌肉)及国绳肌(大腿后侧肌肉)力量锻炼。步态平衡锻炼。 有条件者，可继续蹬车练习，使膝关节活动度达到120度。

　　股四头肌(大腿前侧肌肉)力量锻炼方法： 开始时，坐位膝关节屈曲，或仰卧位将膝关节垫高。将膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第1次;然后再次膝关节用力伸直，并保持用力伸直状态5秒钟，后放松，让膝关节自行屈曲，心中默数第2次;……直到锻炼10次后休息。

　　每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在脚踝处捆一1--2斤重的沙袋。

　　国绳肌(大腿后侧肌肉)力量锻炼方法： 开始时，俯卧位将膝关节伸直。将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第1次;然后再次将膝关节用力弯曲，并保持用力弯曲状态5秒钟后放松，让膝关节伸直，心中默数第2次;……直到锻炼10次后休息。

　　每天的锻炼总次数根据个人情况而不同，一般情况下为250-300次。当觉此锻炼较为轻松时，可在床脚固定一皮筋，用脚踝勾住皮筋并锻炼屈曲膝关节。