一、糖尿病外科治疗现状

       最新的文献报道我国的糖尿病患者已达9200万，且有1.48亿人是糖尿病“后备军”，60％的糖尿病患者未被诊断，2型糖尿病占糖尿病患者90％以上。2型糖尿病历来被认为是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等。但是，国内外前瞻性研究显示，所有上述内科治疗方法虽能控制血糖，仍不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。世界卫生组织的研究表明，肥胖者发生２型糖尿病的危险性是正常人的３倍，约50％的肥胖者有患上糖尿病的危险，而80％的２型糖尿病患者在确诊时超重或肥胖。

　　上个世纪50年代，减重手术开始用于治疗肥胖症病人，长期随访发现：减重手术后肥胖症病人的体重明显减轻，同时伴随的2型糖尿病病情也获得不同程度的改善。然而不同术式的减重手术对2型糖尿病的治疗效果存在较大差别，其中以胃转流手术的治疗效果最好，可达83-95％，是目前临床上最常采用的一种治疗2型糖尿病同时伴有肥胖症的术式。经过手术，患者上消化道的食物有了转流，不再经过胃的远端、十二指肠和空肠上端。由此，上消化道不再接受食物刺激，消化道黏膜的K细胞分泌的胰岛素抵抗因子就消失，身体的胰岛素抵抗现象就会消除。同时，手术后，未经完全消化的食物，可以较早地进入中下消化道，这段消化道提前接纳未消化或未完全消化的食物，导致分泌激素增加，通过“肠道―胰岛轴”增加了胰岛素的敏感性，同时促进胰岛素分泌，减少胰岛凋亡并使之增殖，达到控制血糖的作用。

　　2009年，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）将胃转流手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。同年9月，欧洲糖尿病学会确认糖尿病成为手术可以治愈的胃肠道疾病。2011年，国际糖尿病联盟（IDF）公布专家共识，对于体重指数（BMI）≥32.5Kg/m2的亚洲2型糖尿病患者，手术是可以接受的治疗方案；对于BMI在27.5－32.5kg/m2之间，药物治疗不能有效控制糖尿病尤其具有心血管疾病风险因素的患者，手术应是治疗选择之一。

　　二、糖尿病外科治疗的机理

       目前国内外专家认为手术治疗糖尿病的主要机理为：

　　（1）减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷；（2）患者体重降低，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗；（3）胃肠道重建后改变了肠－胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢。

　　三、糖尿病外科治疗的适应症

       1、2011年5月中华医学会糖尿病学分会、中华医学会外科学分会发表了最新的手术治疗糖尿病专家共识，手术治疗糖尿病的适应证为：

　　（1）BMI≥35的有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/肠胃代谢手术；（2）BMI30～35且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一；（3）BMI28～29.9的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围>85cm，男性>90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一；（4）对于BMI≥40或≥35伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB 或RYGB也可考虑为治疗选择之一；（5）BMI25～27.9的T2DM病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广；（6）年龄<60 岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM病人；四、2型糖尿病的腹腔镜微创外科手术1.微创手术的优点创伤小、恢复快、风险性低、术后疼痛小、美容效果好、伤口感染率小、并发症少。专家建议，一定要选择微创手术，避免对人体造成更大的损伤。

       2、腹腔镜糖尿病手术的种类

       常见的限制性、吸收不良性及二者联合手术对2型糖尿病均有较好的疗效。据大量的文献报道，经1-3年的随访，三种腹腔镜减重手术对2型糖尿病的完全缓解率为：腹腔镜胃束带手术（LAGB）48％-73％，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）66％-88％，腹腔镜胃转流手术（LRYGB）83％-95％。目前国际上最被广泛接受的手术方式是胃转流手术。

       3、腹腔镜胃转流手术

       2009年，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）将胃转流手术列入《糖尿病防治指南》，将其推荐为糖尿病的常规疗法之一。同年9月，欧洲糖尿病学会确认糖尿病成为手术可以治愈的胃肠道疾病。2011年，国际糖尿病联盟（IDF）公布专家共识，对于体重指数（BMI）≥32.5Kg/m2的亚洲2型糖尿病患者，手术是可以接受的治疗方案；对于BMI在27.5－32.5kg/ m2之间，药物治疗不能有效控制糖尿病尤其具有心血管疾病风险因素的患者，手术应是治疗选择之一。

       3.1腹腔镜胃转流手术的特点?

　　1、采用微创技术，创伤小、恢复快、复发少、风险性低、并发症少；

　　2、治疗糖尿病，血糖恢复正常，多数患者摆脱终身服药或注射胰岛素；3、肥胖患者体重减轻，可以获得很好的减肥效果；4、避免2型糖尿病引起的致残、致死状况发生；5、患者可以恢复正常饮食和自由生活；6、糖尿病引起的一系列并发症（高血压、高血脂等）得到治愈或好转；

　　3.2腹腔镜胃转流手术的主要手术过程运用微创外科技术，仅在患者腹部打4-5个直径0.5-1.2cm的小孔，手术时医生通过观看电视屏幕来了解病人腹腔内情况。这种手术通过机械缝合器形成一个容量为25～50ml的小胃囊，胃的其余部分没有被摘除，但是完全用机械缝合器钉上了从而与胃囊分开。食物从这个新形成的胃囊出口直接流入空肠的下部，绕过了十二指肠和空肠上部。

　　3.3 腹腔镜胃转流手术治疗2型糖尿病的疗效采用腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术（LRYGB）治疗肥胖症和2型糖尿病是目前国际上最先进、最常用的方法，2型糖尿病治疗有效率可达95％，糖尿病完全缓解率超过83％，并且对高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停等均显著改善。到现在，欧美国家已有超过100万的肥胖和糖尿病患者接受外科手术而受益。我国也已成功完成手术4000余例，术后效果肯定并可望长期保持。

　　五、2型糖尿病外科手术治疗的争议

       外科手术作为治疗肥胖2型糖尿病的有效方法之一虽然机理尚未完全清楚但其效果和可靠性已经得到充分的验证并且得到国内外糖尿病权威机构（IDF、ADA、CDS）的推荐和代谢内、外科医生的共识。但对于非病态肥胖T2MD的外科治疗却存在较多争议。虽然台湾亚太减重和糖尿病外科治疗中心、世界权威期刊《Obes Surg》上发表糖尿病手术治疗的荟萃分析研究抑或2012年3月26日，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）在线发表了美国和意大利两项随机试验，结果均显示外科手术对低BMI的2型糖尿病患者具有不同程度的疗效，手术后2型糖尿病缓解远比体重下降来的早，外科手术对2型糖尿病的治疗治疗作用不能单独用体重因素来解释。但目前国内外几乎所有权威机构对外科手术治疗非肥胖糖尿病仍然持非常谨慎的态度，所有关于非肥胖T2MD外科手术治疗的研究均表示长期的代谢结果仍有待评估，尚缺乏具有大样本和高级循证医学证据的RCT研究结果的支持。需要患者的充分知情、多学科评估和伦理委员会审查。

　　六、病例介绍：

　　赵岩松，病例：男，39岁，BMI 34，T2MD 2年，空腹血糖17mmol/L，胰岛素用量65iu（34/32）血糖控制在8-12 mmol/L，血压149/94mmHg。

　　2011年4月28日行腹腔镜胃转流手术（LRYGB），术后7天出院，体重下降4公斤，血糖6.8mmol/L。2个月23天，停用各种降糖药物体重下降15Kg，血糖：空腹4.5-5.2mmol/L，餐后5.8-6.2mmol/L，血压120/74mmHg。

　　目前术后1年半，未用任何降糖药物，正常饮食，正常工作，空腹血糖波动在3.9-5.4mmol/L 、血压、血脂等各项指标全部正常。

术后7天

术后2个月23天

术后1年