甲亢合并妊娠及哺乳者甚为多见，大多数患者不合适也难以接受手术及131 I治疗，要确保妊娠及哺乳期母婴健康，药物治疗并非易事。

　　本文观察妊娠及哺乳期甲状腺功能的变化，研究不同抗甲状腺药物(ATD)经胎盘、乳腺的弥散规律。结合前瞻性的临床研究资料，给在这两个时期正确应用ATD提供参考建议：

　　甲亢对妊娠的影响

　　对母体的影响

　　(1)妊娠期间，母体T细胞、B细胞反应性发生改变

　　辅助性T细胞(Th)由Th1(通过Υ干扰素及IL-2产物介导，具有潜在细胞毒及细胞溶解作用)转变为Th2(通过IL-4、IL-5及IL-10产物介导，具有相对免疫耐受及免疫抑制作用)，炎性细胞因子形成减少

　　以上变化使妊娠期常伴免疫抑制状态，T细胞及抗体均以极易识别的方式得到调控，血循环中甲状腺自身抗体滴度下降，GD减轻

　　(2)由于免疫抑制状态，其对带有父体抗原生长胎儿的排斥程度达到最小而耐受程度达到最大

　　(3)若不治疗，并发症增加

　　未经抗甲药治疗的甲亢孕妇，62％(5/8)发生充血性心力衰竭;而治疗者仅3％(1/36)

　　对胎儿的影响

　　(1)低体重、早产和死胎率增加

　　一项181例甲亢妊娠的回顾性研究分析

　　第1组：34例，近期有甲亢病史，但产前甲功正常，且妊娠期中一直保持正常

　　结果：顺产婴儿低体重率与正常孕妇一致

　　第2组：90例，产前即有甲亢表现，但已用药控制

　　结果：顺产婴儿低体重率为正常的2.4倍;早产率为第1组的2.8倍

　　低3组：57例，甲亢未治疗或虽经治疗病情始终未得到良好控制

　　结果：顺产婴儿低体重率为正常的9.2倍;早产率为第1组的16.5倍;子痫率也增加了3.7倍;死胎发生率约为50％

　　(2)先天畸形率增加

　　日本一组报告

　　妊娠最初3个月患甲亢：胎儿有6％发生畸形(3/50，分别为肛门闭锁、无脑儿及唇裂)

　　经治疗者：畸形发生率为1.7％(2/111，分别为外耳畸形及脐突出)

　　经治疗甲功始终保持正常者：无1例畸形(1/126)

　　以上观察引起内分泌科、妇产科医师及遗传学家的关注

　　但美国的一组报道并未能证实

　　在妊娠最初3个月

　　控制与不控制甲亢的孕妇最终发生胎儿畸形的区别

　　妊娠期可出现一些与甲亢相似的表现：

　　新陈代谢增加：食欲增加、多汗、心率增快

　　甲状腺肿大、甲状腺血流增加

　　闭经

　　血清TSH轻微降低(HCG增高，可刺激甲状腺，导致垂体TSH分泌受抑制，尤见于妊娠第8-14周)

　　血清TT4增高(雌激素使TBG增高，与T4结合增加)

　　此外，严重的妊娠反应(剧烈呕吐)可使TT3及TT4增高

　　以上两者应予以鉴别

　　妊娠甲亢的诊断

　　FT3、FT4增高

　　TSH低于0.1 mU / L

　　眼征、甲状腺肿大明显及TSAb或TRAb阳性有助于鉴别诊断

　　由于甲状腺刺激性抗体可通过胎盘，，故妊娠期若持续阳性

　　常预示有可能发生新生儿甲亢

　　妊娠期单纯的TSH轻微降低(0.1-0.5 mU / L)

　　并不能诊断甲亢或亚临床甲亢

　　抗甲状腺药物的选择

　　目前常用的抗甲状腺药物

　　丙基硫氧嘧啶(Propylthiourail，PTU)

　　甲硫咪唑(Methimazol，MMI，他巴唑)

　　卡比马唑(Carbimazol，甲亢平)

　　尤以前两种使用较多

　　以上药物均能通过胎盘进入胎儿血液循环

　　较大剂量可引起胎儿甲状腺肿和甲减

　　甲亢平还可引起胎儿先天性头皮发育不全

　　MMI的胎盘通过率很高，为0.72-1

　　即母体中72％-100％的MMI均可进入胎儿血液循环

　　而PTU的通过率为27％-35％

　　原因：PTU与白蛋白的结合率远高于MMI，并为脂溶性

　　也与两种药物的代谢、排泄速率不同有关

　　因此，临床习惯推荐用PTU，而不用MMI

　　但是，近年来有些体外试验及临床观察均未能证实

　　PTU与MMI对胎儿影响的显著差别

　　轻型病例可不予治疗

　　尽管PTU通过胎盘较少

　　但在胎儿中的浓度也可高达母体中的1/4以上，仍有一定影响

　　故轻型病例可密切观察，暂不用药

　　何为轻型病例?

　　现尚无精确定义

　　一般认为，如妊娠进展顺利，FT4仅在 2.5ng / dl(如正常高限在2.0ng / dl)左右

　　可严密观察，每月监测甲功

　　要牢记

　　甲亢对胎儿的影响取决于母体血中甲状腺激素的浓度

　　而非孕妇的自觉症状和体征

　　随着妊娠进展，甲亢可能自行缓解

　　中、重度甲亢的ATD治疗

　　诊断成立，如患者在用MMI，已妊娠或准备妊娠，应将其改为PTU

　　PTU的起始剂量为100mg，1/8h(而不是100mg，3/日)

　　有文献推荐以下方案

　　先用中等剂量(即200-300mg/日)PTU

　　以尽快使患者甲状腺功能恢复正常

　　然后减量至50-100mg/日

　　当甲状腺功能逐渐改善、药物减至50-100mg/日

　　甲功指标仍然满意，尤其TSH恢复正常

　　此时低剂量的PTU已无意义

　　可完全停用

　　治疗期间，甲功应该每月监测一次

　　调整用药剂量使FT4维持正常值上限或略高于上限(不用TT4作指标)

　　非常严重的甲亢

　　应毫不犹豫提高PTU剂量为450mg-600mg/日

　　文献甚至提到800mg/日

　　一般可迅速奏效

　　如妊娠期病情加重必须用大剂量PTU者

　　往往最终需作甲状腺切除术

　　不主张联合使用左甲状腺素

　　理由： L-T4胎盘通过率较低，对胎儿并无保护作用

　　且与L-T4联用可能会加大PTU用量，反对胎儿不利

　　而直接调整PTU剂量，适时完全停用PTU的策略较为妥当

　　不联合使用β- 受体阻断剂

　　有引起胎儿宫内窒息之虞

　　ATD经乳腺弥散的状况

　　传统观念认为，用ATD治疗不应哺乳

　　但缺乏试验依据

　　母亲用PTU治疗

　　上世纪80年代的研究者观察

　　9名妇女(7人无甲状腺疾病，2例甲亢已用PTU治疗)

　　服用PTU200mg

　　测定并计算从乳汁中排除的PTU量

　　结果

　　乳汁中PTU的浓度为血清中的10％

　　从乳汁中排出的PTU是摄入量的0.025％

　　用这些数据测算得出

　　若母亲用PTU200mg，3/日

　　将从乳汁中每日转给婴儿的PTU量为149ug

　　若婴儿的体重为4kg

　　则摄入的剂量相当于一个70kg成人服用3mg PTU

　　即相当于1/17片PTU

　　母亲用MMI治疗

　　情况则大不相同

　　MMI从乳汁中的排出率约为PTU的4-7倍

　　若母亲每日服用MMI 40mg

　　婴儿从乳汁中可摄入MMI 70ug

　　摄入的剂量相当于一个70kg成人服用1.2mg MMI

　　即相当于1/4片MMI

　　哺乳期ATD的应用

　　如患者在妊娠后期已停用ATD，甲功正常

　　分娩后应视同正常产妇哺乳

　　但产后由于妊娠期的免疫抑制被排除

　　原来甲亢已控制者，病情可能加重，ATD用量可能增大

　　传统观念一直认为

　　用ATD治疗者，应劝说其停止哺乳

　　若需用ATD治疗

　　应选择PTU而不是MMI或CA

　　近年一项长达7年的前瞻性随访观察表明

　　服用PTU或MMI的甲亢妇女哺乳

　　对其下一代的甲功无不良影响

　　智商与同龄儿童也无差异

　　哺乳期服用ATD时

　　新生儿血中可测到TSH增高及T4下降

　　以上异常多见于服用大剂量ATD者(如PTU600-750mg/日)

　　且在第一周可能持续存在

　　但一月后可恢复正常

　　有文献建议

　　如服用ATD的母亲一定需哺乳

　　PTU剂量应在450mg/日以下

　　且应在服药前先哺乳

　　下一次哺乳与服药的间隔至少要3-4h

　　以上并非最佳治疗方案

　　尚需大规模、多中心、长时间的

　　随机、双盲、安慰剂对照的

　　临床试验进一步证实

　　小结：

　　⑴ 甲亢妊娠时母体伴有免疫抑制状态

　　⑵ 甲亢对胎儿的影响主要是低体重、早产、死胎和胎儿畸形

　　⑶ MMI的胎盘和乳汁通过率均高于PTU

　　⑷ 虽无强烈证据证实PTU和MMI对胎儿和新生儿影响的差别

　　但甲亢妊娠和哺乳者临床习惯推荐用PTU，而不用MMI

　　⑸ 轻型甲亢病例可不予治疗

　　⑹ 治疗者宜用中等剂量，调整甲功于正常上限或略高于上限

　　⑺ 不主张联用L-T4和β- 受体阻断剂