甲亢手术治疗的目的是通过切除足够量的甲状腺组织以恢复正常的甲状腺功能。围手术期处理的关键是尽可能在术前使甲状腺机能恢复正常，以降低手术治疗的风险。 围手术期综合治疗包括抑制甲状腺激素(TH)的合成与释放、抑制外周组织TH的转化、纠正机体各系统机能代偿失调、恢复平衡稳态等诸方面。

　　术前甲状腺功能亢进症(甲亢)无论是施行甲状腺手术还是非甲状腺部位手术均会极大地增加手术危险性，必须予以积极的干预。Graves甲亢抗甲状腺药物(ATD)治疗失败或发生严重的药物不良反应或有ATD治疗禁忌症而又有131I治疗禁忌、甲亢合并重度甲状腺肿或有压迫症状、合并易位甲状腺、合并结节性甲状腺肿、高功能腺瘤或可疑甲状腺癌等均需施行甲状腺手术治疗，患者自身的意愿也是选择不同治疗方式的重要参考。另外少数甲亢患者因外科急症而需要行非甲状腺手术。围手术期处理的关键是尽可能在术前从临床上和生物学上使甲状腺机能恢复正常，以降低手术治疗的风险。

　　1、术前处理：为了降低甲亢患者甲状腺切除手术治疗的风险，术前处理的目标首先是使甲状腺功能恢复正常，其次是使肿大的甲状腺组织缩小变硬以减少手术出血。术前药物治疗方案通常根据病人甲状腺毒症的病因和严重程度而定。一般均需合用ATD和β-受体阻滞剂以尽快恢复甲状腺功能和基础代谢率，在手术前还须接受了10天的碘剂治疗，以减少甲状腺组织的血流量，减少TH从腺体中释放，并抑制外周T4向T3的转化。须注意切勿在甲状腺功能达到正常或正常上限之前就确定手术时间并开始碘剂治疗;再则，在开始碘剂治疗后切勿停用ATD。术前准备阶段甲状腺功能的判断指标以FT3、FT4以及TT3、TT4为主，TSH低于正常并不是手术禁忌症，因为TSH分泌往往会受抑较长时间。

　　传统的甲状腺切除术术前准备包括ATD的应用和术前为期10天(最长不超过2周)的复方碘溶液(Lugol’s solution)治疗。由于接受手术治疗的患者多系重症甲亢或具有较显著的甲状腺肿大，故推荐口服相对较大剂量的硫脲类(丙基硫氧嘧啶200mg，每日三次)或咪唑类药物(甲巯咪唑15-20mg，每日两次)以迅速抑制TH的合成，耗竭甲状腺腺体中TH储存量，直至恢复正常的代谢状态，甲状腺功能达到正常或正常上限。该二种ATD各有所长，甲巯咪唑半衰期较长、效价较高，且每日40mg以下剂量时很少发生粒细胞缺乏症，而丙基硫氧嘧啶(PTU)在剂量达到每日600mg或更多时即可抑制外周组织中的T4向T3的转化，有利于较快地降低血中T3水平。在甲状腺功能达到正常或正常上限以后，应在继续服用ATD基础上，开始加服复方碘溶液5滴每日3次或饱和碘化钾溶液(SSKI)1-2滴每日3次，连续10天，直至术前。亦有人用ATD与TH联合治疗，此时术前2周开始使用左旋甲状腺素每日100μg，直至术前。

　　ATD联合碘剂作术前准备往往需要至少数周乃至数月的时间，才能使患者甲状腺功能达到正常，合并使用β-受体阻滞剂可降低基础代谢率，控制甲亢症状，尤其是心动过速、心律失常等心血管系统的症状，可用于术前准备，以往曾有单用普萘洛尔作快速术前准备的报道[1]。普萘洛尔可抑制外周组织中的T4向T3转化，而较为长效的β-受体阻滞剂阿替洛尔(atenolol)和短效的艾司洛尔(esmolol) 、美托洛尔(metoprolol)等均无抑制T4向T3转化的作用，因此，普萘洛尔仍是最广泛使用的β-受体阻滞剂。应根据患者的病情轻重和治疗反应来确定普萘洛尔剂量，由于甲亢患者β-受体阻滞剂代谢清除加快，需要用较大的剂量，一般普萘洛尔为10-60mg，每6-8小时口服一次。如存在普萘洛尔的禁忌症如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病应选用选择性β1-受体阻滞剂。对不能口服者 或甲亢严重或房颤等心律失常控制不佳者可选用速效制剂如美托洛尔或艾司洛尔静滴治疗[2]。Ⅱ度以上的房室传导阻滞和充血性心衰等应禁用该类药物。

　　有报道对于重症甲亢可通过应用口服放射碘造影剂(IRCAs)如碘番酸，联合ATD、糖皮质激素和β-受体阻滞剂治疗可迅速控制甲状腺毒症。地塞米松可抑制TH从其腺体中释放，并抑制外周T4向T3的转化。IRCAs不仅可抑制甲状腺激素从腺体中释放，还可竞争性抑制Ⅰ和Ⅱ型 5’脱碘酶，抑制肝脏、脑组织和甲状腺等处T4向T3的转化，可使T3水平迅速下降[3]。Panzer等人在重症甲亢术前处理中，同时使用碘番酸、地塞米松、β-受体阻滞剂，有时加用ATD，该法可迅速控制甲状腺功能，大多数患者TT3在接受治疗4天后恢复正常，仅少数病人的TT3在手术时仍轻微升高，血清T4水平亦见下降。该组患者在接受治疗7天后就接受了甲状腺全切或次全切手术，术后并没有发生甲状腺危象、永久性甲旁减、声带麻痹和眼症加重等情况[4]。当然对于施行非手术疗法的Graves病患者是不能应用IRCAs的。

　　亚临床甲亢术前通常只需接受为期7-10天的碘剂治疗即可进行甲状腺切除术。

　　甲亢患者施行非甲状腺手术的术前准备根据原发外科疾病的轻重缓急来确定。择期手术可联合应用ATD和β-受体阻滞剂进行准备，因非系甲状腺部位手术，故不用碘剂作准备，但必须使甲状腺功能达到正常后方可施行麻醉及手术。

　　甲亢于治疗前或病情未控制前，如遇外科急症可使甲亢病情恶化，此时可按类似于甲亢危象的处理办法进行联合快速准备，具体方法如下：1)普萘洛尔40mg每8h口服，对不能进食者可静脉使用短效β-受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔或兰地洛尔(landiolol)，使心率控制在90次/分以内[5];2)PTU200mg或甲巯咪唑20mg每4h口服，不能口服者应予直肠内给药;3)碘番酸500mg每日2次口服;4)氢化可的松100mg每8h或地塞米松2mg每6h口服或静脉[6]，如前所述，上法可在数日内使甲状腺功能接近正常[4]。

　　2、术中处理：甲亢手术治疗的目的是通过切除足够量的甲状腺组织以恢复正常的甲状腺功能，同时又要避免或尽量减少手术所致喉返神经损伤和甲状旁腺功能减低的发生的机率。传统的观念提倡施行双侧次全切除术，但是保留多少甲状腺组织仍有争议，多数人主张两侧各保留5g组织，儿童的残留量为2~4g，因为儿童比成人更易复发甲亢。进一步研究发现甲状腺组织切除越多甲亢控制越好，但甲减发生率越高[7,8]。一些外科医生推荐近全切甚至全切，系因经此处理术后并发症如眼病恶化、残留组织恶变、甲亢复发等的机率均比次全切除术更低，对合并多发结节行甲状腺全切也更为安全[9,10]。当然，全切要求术后患者终生服用甲状腺素进行替代治疗，次全切则有一定的甲亢复发率，应在术前告知患者选择不同切除方式的利弊，与患者及家属共同商定术式。为减少术后甲减的发生率，我们主张对Graves病应首选次全切除术，一旦甲亢复发，由于再次手术时并发症的风险会显著增高，首选同位素碘治疗。

　　甲亢合并外科急症经术前快速准备，甲亢控制往往不够充分，术中仍须静脉使用短效β-受体阻滞剂如兰地洛尔，并保持心率在90次/分以内[5]。

　　3、术后处理：术后处理一般因甲亢的病因、严重程度、术前控制状况以及手术方式的不同而异。由于血循环中T4的半衰期长达7-8天，术前未能充分控制的甲状腺毒症于甲状腺切除术后通常并不能立刻缓解，术前治疗术后不能立刻终止，仍应逐渐减量，并延续数日后停用，但碘剂或IRCAs应于术后立刻停用。因ATD主要作用于甲状腺，甲状腺全切术后应立刻停用。在术前已实现甲状腺功能正常的患者，术后可于2周内逐渐减少β-受体阻滞剂剂量直至停用。对于接受非甲状腺手术的甲亢患者，术前处理必须继续，因ATD没有消化道外的给药途径，在口服ATD治疗恢复之前，应行直肠内给药。

　　糖皮质激素应在术后72h内逐渐停用。甲状腺危象多发生于术前准备不足、甲亢症状未得到充分控制的患者，危象的发生可能与垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。术后病人常规使用地塞米松10mg-20mg/d，静脉滴注2-3天是防止甲状腺危象发生的有效方法。

　　总之，甲亢围手术期处理的各个阶段都很重要。必须在术前恢复正常的甲状腺功能，才能避免或最大限度的减少甲亢危象及其他手术治疗造成的风险，处理上应采取综合治疗措施，包括抑制TH的合成和释放、抑制外周组织中TH的转化、纠正机体各系统机能代偿失调、恢复平衡稳态等诸多方面。甲亢合并外科急症术前须进行联合快速准备，术中还须使用短效β-受体阻滞剂，术后仍不能放松对甲亢的治疗。此外支持疗法和重要脏器功能的保护对于甲亢围手术期的处理也是至关重要的。