经皮内镜下胃造口术（PEG）：

　　经皮内镜造口术为建立长期的肠内营养提供了一种安全、有效，非手术途径。

　　鼻胃管与经皮内镜下胃造口术

　　肠内营养最常用的方法是放置鼻胃管，该法尽管有效，但在临床应用时也带来了许多困难及并发症。因为这些营养管的管径较粗，且由较硬的橡胶或塑料制成，因而给病人带来许多不适，经常堵塞管腔而迫使不停地换管，且管子会经常移位。管壁长期刺激食管粘膜而易发生食管炎，而且由于营养管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管返流。频繁的返流容易导致吸入性肺炎。鼻胃管的长期使用也容易导致腮腺炎和鼻软骨的破坏。南京军区总医院普通外科汪志明经皮内镜下胃造口术 (percutaneous endoscopic gastrostomy ， PEG) 自 1980 年开始在临床使用，为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效、非手术途径，目前已得到了广泛的临床应用。每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术。 Pon-sky 和 Gauderer 首次利用拖出法技术，虽然在此基础上有不少改进的技术，但拖出法仍是最常用的方 法。

　　术前准备

　　正确的术前准备有助于减少并发症的发生。 病人应术前 8 小时禁食，常规应用针对 G + 菌的抗生素，头孢唑啉能很好地杀灭此类细菌及其他常见的微生物。 病人应采取仰卧位及抬高头部来减少误吸，由于该体位不容易使胃镜插入到食管，因而开始时通常采用左侧卧位，然后再恢复成仰卧位。吸引器应及时吸出口咽部的分泌物，并保证病人维持足够的氧供应量，选用静脉麻醉时整个操作过程中应有护士监测血压、脉搏和氧分压。

　　拖出法 (pull technique)

　　病人摆好体位后，口服利多卡因胶浆或静脉注射镇静剂，腹部穿刺部位进行清洗和消毒。插入胃镜后降低室内亮度。当从腹壁看到胃镜的透亮点，表明胃和腹壁之间的组织已被推开，胃壁直接和腹壁相接触。

　　胃造口穿刺点应选择在胃镜透光点最亮的地方，通常是左上腹。手指按压腹壁穿刺点时通过胃镜能看到胃壁上的指压迹。最佳穿刺点选择好之后，进行局部浸润麻醉，边进针边回抽，当抽到空气时应同时能在胃内看到针尖，如果在看到针尖之前就已抽到空气，通常表明穿刺针进入夹杂在胃和腹壁之间的含气的空腔脏器内 ( 如结肠或小肠 ) ，此时应重新选择穿刺点。

　　在穿刺部位注射局麻药后，在局部皮肤上切开一约 1cm 的切口，然后刺人带套管的穿刺针直至胃腔内。然后从套管内向胃腔内置人一根长的导线，当导线进入胃内后，在胃镜下用活检钳夹住导线，然后随着胃镜退出而引出口腔外。将 PEG 管的末端导线扣在口腔外的导线上，然后从腹壁穿刺点 部位收紧导线，将 PEG 管从食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外。此时再次插入胃镜，检查 PEG 管头部的位置，注意导管头部内垫片有无过大的张力。检查完成后退出胃镜，在腹壁外将 PEG 管根部装上卡片，从而使胃壁和腹壁保持紧密的接触，将 PEG 管固定。

　　PEG 最初是出于为那些有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计的。所有预计超过 2 周或 2 周以上不能摄人营养素的病人均应进行营养支持。 假如病人有正常的胃肠功能且预计肠内营养支持时间不超过 30 天时，可以放置鼻胃管或鼻肠管进行营养支持。如果预计肠内营养时间 >30 天 ，就应考虑实施胃造口术。这些病人可以是存在严重的神经性的吞咽障碍或发育障碍，口咽部创伤性或肿瘤性的梗阻，或者那些需要延长气管插管时间的重症病人。

　　PEG 适应证人群范围不断扩大，已经应用于烧伤病人中 ( 甚至穿过烧伤部位的皮肤 ) ，便于肠内高热卡营养支持的实施。也已应用于接受辅助治疗的食管癌、头颈部癌的病人中。严重的颌面部创伤的病人也同样能从 PEG 中获益。

　　PEG 在非营养方面的应用包括胃排空障碍、不可手术的肠梗阻进行胃肠减压；也可应用于儿童服药及胆瘘；病人的外引流胆汁回输；在食道裂孔疝及胃扭转的病人中同时放置多根 PEG 作为一种胃固定方法。

　　PEG 的禁忌证分为三类： 绝对、相对及潜在禁忌证。

　　绝对禁忌证包括：凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的疾病。

　　相对禁忌证及那些以前认为是绝对禁忌证，但是通过超声成像、良好的术前准备及积极的治疗后能够行 PEG 术的疾病。

　　下面这些情况不是 PEG 的禁忌证，但是操作时必须小心，因为很有可能发生并发症。

　　包括：手术后、扩张的小肠袢、脑室腹腔分流及严重的心脏疾病。假如能够精确的操作并能看到透光点，腹部术后也不是禁忌证，但此类病人穿刺时必须找到一个安全的穿刺部位。

　　胃造瘘术后良好的皮肤护理是非常重要的 。

　　常能看到管口周围因排异反应出现分泌物或肉芽。出现这种情况比较容易处理，可以用双氧水擦洗掉分泌物，并使局部暴露。肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料，因其容易损伤下面的皮肤。

　　一旦 PEG 管安全放置成功后，接下来的问题是如何通过其实施喂饲。首选间隙性的喂饲，因为其比较容易实施 ( 不需要泵 ) 、耐受好、符合生理等优点。配方的选择应根据病人的能量需求、耐受程度及全身疾病状况的具体情况而定。胃残留量应常规测量，直到能够完全耐受，假如发现大于 100ml 就应考虑到不耐受的问题。

　　当 PEG 管磨损、梗阻及发生瘘时就应进行更换。

　　当 PEG 管过早轻率的拔除后容易发生腹膜炎，必须及时发现，行鼻胃管负压引流、静脉补液及抗生素治疗。如果病人出现腹膜炎征象或菌血症，此时就应行急诊剖腹探查手术。

　　有些 PEG 管拔除或替换时需要行内镜拔除。现在设计的更加实用，不需要行内镜拔除，而直接从体外拔除。 Gauderer 等发明了带有皮肤固定装置的低廓的胃造口管，该装置带有一个抗返流活瓣，可以在接近皮肤造口处进行营养液输注。该装置可以在拔出先前放置的胃造瘘管后放置，或者直接在建立 PEG 通道时放置。对于需要监护的病人来说在该装置中再放置一个标准的营养管较适宜，这样便于护理人员操作。