在中国肝硬化是常见病，食管胃底静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化患者的严重并发症，死亡率在40％-70％[1]。近年来随着内镜技术的普及，更多的消化科医师可以较熟练采用内镜下套扎和硬化剂注射技术治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，这显著降低了出血复发率，改善了病人的预后。因此，国内、外在制定食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南时均将内镜下治疗作为一线治疗方案。虽然对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗取得了一定程度的进步，但单纯内镜下治疗并不能解决临床面临的全部问题。放射介入方法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血可以溯源至上世纪60-70年代，近年以来，放射介入设备、介入治疗材料的改进和超声引导下穿刺技术的应用又为介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血注入新的活力[2、3]。

　　在我科除常规开展内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以外，对镜下治疗后复发出血、危急情况下无法实施内镜治疗、不能耐受内镜治疗、以及一部分合并顽固性腹水的患者采用超声引导下的经皮经肝曲张静脉栓塞术(PTVE)或经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)，获得了较满意的效果。本文就我们在应用放射介入技术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血中的一些体会与大家交流。

　　经皮经肝门静脉穿刺成功是顺利进行PTVE治疗的第一步。我们的经验是术前对每例患者行肝脏B超和门静脉主干及主要分支彩色多普勒检查，肝脏增强CT和门静脉三维重建可以更全面了解肝内，特别是穿刺道上有无占位性病变，帮助选择穿刺门静脉部位。如门静脉有堵塞(血栓或癌栓)，则示堵塞程度决定是否进行PTVE治疗。如门静脉1、2级分支内完全没有血流信号，则不适宜行经皮经肝门静脉穿刺;如仅有部分堵塞则可以尝试。超声引导穿刺是提高穿刺效率，降低并发症的重要手段。在使用超声引导穿刺后，我们一次穿刺成功率可达90％，2次几乎100％成功。脾静脉造影时应尽量使造影导管的头端接近脾门，以便更满意的显示源于脾静脉的侧支静脉。通常胃冠状静脉是食管胃底曲张静脉的主要供血血管，有时也能发现胃短和胃后静脉参与供血，曲张侧支静脉的超选择插管是准确投放栓塞剂前提。我们常规使用TH胶作为基本栓塞剂，有时辅以钢圈。理想的栓塞范围应达到胃底和食管下段3-5cm的静脉丛。TH胶(α-氰基丙烯酸正辛酯)在血管中凝固较快，不同患者曲张静脉内的血流速度也不相同，因此较难十分准确的控制TH胶的栓塞范围。我们通常在注射TH胶之前先缓慢推注少量造影剂以观察血流速度，如流速很快，则直接推注TH胶，相反，血流缓慢则将碘化油以适当比例与TH胶混合后注入，通过这些方法尽可能达到满意的栓塞范围。要特别强调的是应在透视下注射TH胶，以避免异位栓塞。拔管时穿刺道封堵是减少并发症的又一重要环节，在外鞘管(5F)退至距肝表面2cm左右时放置2枚4mm直径钢圈。对有腹水或凝血酶原时间明显延长的患者，在放置钢圈后，我们在退鞘管时注入少许TH胶，这样可在透视下观察到一条TH胶留下的“轨迹”，使“封道”更加可靠。

　　早期对PTVE的评价是操作难度相对较大，有一定风险，急诊止血率90％-95％，近期疗效较好，但术后一年出血复发率可达50％[4]。随着操作技术和治疗材料的进步，PTVE的难度和风险大大降低，术后1年出血复发率降到10％-24％[5、6]。我们现在完成PTVE的时间约在30-40分钟，且已将该方法推广用于有活动性出血、断流术后再出血和合并中等量腹水的患者。在完成的64例患者中，仅有1例出现严重并发症(腹腔内出血)。在我们治疗的患者中，急诊止血率100％，术后1年出血复发率18％，2年内是34％。PTVE联合内镜下硬化剂治疗(EST)可能是进一步降低再出血率的组合治疗方案，我们初步的研究结果提示PTVE联合EST可使EST治疗时患者出血明显减少，并且6个月内再出血率低于单纯PTVE或EST治疗的患者。有效的PTVE治疗可以使门静脉系统压力升高，这有利于肝脏的血流灌注，但不利于缓解脾功能亢进，同时也易于产生新的曲张静脉。

　　2005年美国肝病研究协会将经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术(TIPS)列为治疗和预防门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗方法[7]。荟萃分析研究显示TIPS治疗后再出血率显著低于EST治疗，但有较高肝性脑病的发生率，二种治疗方法的生存率无明显差别[8]。由于这些研究结果都是基于采用裸支架的TIPS治疗，而近来有人使用覆膜支架后发现分流道狭窄或闭塞以及肝性脑病的发生率明显降低。鉴于此，已有国内、外学者指出覆膜支架的使用很可能会进一步提高TIPS的疗效，减少并发症发生[9、10]。

　　一般认为，TIPS是一种有一定难度和风险的介入治疗技术。除必须有扎实的介入技术外，准确的病人选择是获得满意治疗效果的重要前提。术前评估包括肝功能、肝脏解剖形态和门静脉通畅情况。对肝脏有严重萎缩，肝裂明显增宽，左、右门静脉分支裸露在肝外的患者行TIPS的难度和风险明显增加;如有门静脉主干或主要分支内完全栓塞也不宜行TIPS治疗。当药物和镜下治疗无效时，即使患者肝功能为Child C级，TIPS仍可作为“救命”治疗(rescue therapy)。择期TIPS治疗，我们只选择肝功能是Child A、B级患者;Child C级患者采用PTVE或EST联合PTVE治疗。TIPS操作的主要步骤包括：经颈内静脉从肝静脉穿刺门静脉分支，用球囊扩张肝静脉和肝内门静脉之间穿刺道，然后，植入金属支架以建立并维持肝内门腔分流道的长期通畅。TIPS的操作难点是准确的从肝静脉穿刺入门静脉。我们穿刺点多选在肝右静脉或肝右、肝中静脉汇合处距下腔静脉1-2cm，将Rups100的穿刺导向器调在12点到1点之间，并使金属外鞘顶住肝静脉壁，嘱病人屏气，将针穿入3-4cm，拔出穿刺针外套管接注射器负压回撤，见有回血后注入造影剂观察套管是否在门静脉分支内。穿刺道扩张采用6cmX8mm球囊，其优点是扩张时可以同时显示出分流道肝静脉和门静脉端的两个“切迹”，这有利于准确的支架定位。8mm直径的支架可以起到部分分流的效果，在我们治疗病人中门静脉压力平均降低12cm水柱，未见术后肝性脑病发生。我们采用导管经分流道对与食管胃底静脉丛相通的侧支静脉行超选择插管，灌注TH胶或鱼肝油酸钠以彻底阻断血流。术中和术后正确的使用抗凝药物是保持分流道通畅的重要手段，我们在支架植入后即静脉注入肝素6250单位，以后每天12500单位24小时持续滴注，5天后改为拜阿司匹林100mg，每日一次，潘生丁25mg，每日3次，奥美拉唑20mg，每日一次，以上口服药维持半年。在笔者完成的TIPS手术中，早期曾有1例发生急性心包填塞，行心包穿刺引流后缓解，未发生腹腔内大出血。使用直径10mm支架的患者中有3例术后1月内出现肝性脑病，经药物治疗缓解。6例使用8mm直径支架患者无肝性脑病发生。TIPS治疗后1年内再出血率10％，2年内再出血率20％，术后2年死亡率20％。

　　食管胃底静脉曲张破裂出血有多种治疗方法，但没有一种方法可以适用于所有情况。作为消化专科医师，掌握治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的放射介入技术将使我们在与这种危重疾病的治疗中有更多一分胜算。