协 议 书

　　甲方：-------------，男，-----------------------，现住在--------------------------，居民身份证号：-----------------------------------。

　　乙方：-------------，男，------------------------，现住在------------------------，居民身份证号：----------------------------------------。

　　丙方：-------------，男，------------------------，现住在------------------------，居民身份证号：----------------------------------------。

　　现因乙方------------确诊为尿毒症，甲、乙、丙三方就乙方------------肾脏移植事宜达成协议如下：

　　一、甲方------------与乙方------------系------------关系，丙方1------------系甲方------------的------------，丙方2------------系甲方------------的------------,丙方3------------系甲方------------的------------。

　　二、甲方-------------自愿无偿的捐献自己的肾脏供乙方------------进行肾脏移植手术。

　　三、乙方------------同意接受甲方------------的肾脏进行肾脏移植手术。

　　四、丙方1------------同意甲方(其妻子/丈夫/子女/父母)------------捐献自己的肾脏供乙方------------进行肾脏移植手术。

　　五、丙方2------------同意甲方(其妻子/丈夫/子女/父母)------------捐献自己的肾脏供乙方------------进行肾脏移植手术。

　　六、本协议系我们自愿所立，并申请公证，绝不反悔，否则愿承担法律责任。

　　甲方：------------

　　乙方：------------

　　丙方：------------/------------/------------

　　二零壹零年某月某日

　　公　证　书(协议书公证)

　　(2010)淮泽证民内字第446号

　　申请人：

　　甲方：-----------，男，-----------出生，现住在-----------，居民身份证编号：-----------。

　　乙方：-----------，男，-----------出生，现住在-----------，居民身份证编号：-----------。

　　丙方1：-----------，男，-----------出生，现住在-----------，居民身份证编号：-----------。

　　丙方2：-----------，男，-----------出生，现住在-----------，居民身份证编号：-----------。

　　公证事项：协议书公证

　　甲、乙、丙三方于-------年-------月-------日向本处申请办理前面的《协议书》公证。

　　经查，甲、乙、丙双方经协商一致订立了前面的《协议书》，甲、乙、丙三方在订立协议时具有法律规定的民事权利能力和民事行为能力。甲、乙、丙三方经协商均同意甲方-------无偿捐献自己的肾脏供乙方-------进行肾脏移植手术。甲、乙、丙三方签订的《协议书》意思表示真实。三方签订的协议条款具体、明确。

　　依据上述事实，兹证明-------、-------、-------与-------于-------年-------月-------日来我处，在我的面前，签订了前面的《协议书》。三方当事人的签约行为符合《中华人民共和国民法通则》的有关规定，《协议书》上-------、-------、-------与-------的签名均属实。

　　江苏省-------公处

　　公证员：

　　二0一0年二月二日