加入肾脏移植等待者预约名单知情同意书

　　移植医院名称

　　患者姓名

　　性别

　　年龄

　　病历号

　　等待接受肾脏移植过程的介绍

　　医生已告知我患有 ，需要接受 移植手术，现在需要为我登记并将我列入中国肾脏移植等待者预约名单，等待肾脏器官的分配。

　　主诊医生依据患者既往及目前的病情、精神情况、经济状况等方面进行综合评估后，诊断患者需要进行肾脏移植手术。主诊医生将会为患者在国家器官分配系统中登记，并将患者列入肾脏移植等待者预约名单，正式等待器官分配。

　　当有一个合适的器官出现，系统会按照国家器官分配政策的相关规定，在所有登记的等待者中寻找匹配的等待者，并根据供者和等待者的生物匹配度(如血型配对、HLA配对)、等待时间等因素，形成一个有先后顺序的匹配名单。

　　当移植医院接收到肾脏分配的通知书后，移植医生将再次对患者进行医学评估，最终是否接受该器官的分配仍由移植医生和等待者决定。

　　医生已告知我肾脏移植是目前对末期肾脏衰竭最彻底的治疗方法。我国等待接受肾脏移植的患者甚多，供源短缺。为了挽救更多的患者，提高器官的利用率，国家政策规定应根据患者加入等待名单的等待时间、供受者HLA配型、供体年龄、等待者PRA值，以及等待者自身和直系亲属的捐献情况综合评分来评定。

　　医生告诉我以下内容，并且如果我有特殊的问题，可与我的医生讨论。

　　l 我的医生已告知我加入等待名单需要的信息。

　　l 我已理解并同意在国家器官分配系统上登记和排队，等待器官的分配。

　　l 我已理解并同意在加入等待名单前进行必要的实验室检查。

　　l
我已理解等待时间的长短并不是器官匹配时的唯一依据，由于其他因素，例如供受者HLA配型、供体年龄、等待者PRA值，以及等待者自身和直系亲属的捐献情况，可能导致其他等待时间比我短的患者更先得到器官。

　　l 我已理解通过分配系统获得器官后，最终是否接受器官仍由我和我的主管医生决定。

　　l 我理解我需要耐心等待获得器官做手术。

　　l 我并未得到百分之百成功获得器官的许诺。

　　患者签名 签名日期 年 月 日

　　如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

　　患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

　　医生陈述

　　我已经告知患者加入等待名单需要的信息，并解答了患者关于加入等待名单的相关问题。

　　医生签名 签名日期 年 月 日