三、全机器人冠状动脉旁路移植术（TECAB）

　　1、心脏停跳下、全机器人冠状动脉旁路移植术(TECAB on the arrested heart, AHTECAB)

　　国际首例TECAB在心脏停跳下完成。美国食品和药物管理局（food and drug administration, FDA）的多中心临床试验表明AHTECAB安全可行。术中经股动、静脉插管建立体外循环，建立体外循环的同时游离内乳动脉；超声引导下植入主动脉内阻断球囊，利用阻断球囊末端的灌注管顺行灌注停跳液。机器人下吻合技术与常规开胸下术式相似。开展初期，机器人主要用于前降支搭桥，目前已能完成多支血管的序贯桥或Y型桥吻合，2010年Bonatti等报道了机器人下多支桥血管吻合。AHTECAB同心脏不停跳下TECAB相比，无需担心因暴露回旋支等血管引起的血流动力学不稳定；同时心脏停跳下可双肺脏塌陷，极大的提升了胸腔内的工作空间。AHTECAB的体外循环时间较常规开胸下稍长，但临床研究表明适当延长停跳时间不会加重心肌损伤，延长的停跳时间对心肌酶水平及左室功能无明显影响。 目前，AHTECAB的文献报道量共约500例，无手术死亡，术式转化率由早期的25％降低为16.4％。BHTECAB的二次止血率高于常规开胸术式和心脏不停跳下TECAB，体外循环时间延长后凝血功能受损可能是其中的原因之一。随着手术经验的积累，采取预防措施和打孔位置仔细止血后极大的降低了此并发症发生率。术后中风和肾功能衰竭的发生率分别为0.7％和0.4％。FDA的早期临床试验报道股动、静脉插管处感染的发生率为6％，但目前的文献报道中少有提及此种并发症的发生。因球囊阻断技术费用高昂、手术室内监测设备复杂，目前国内尚无AHTECAB的临床报道；同时股动、静脉插管及逆行灌注的相关并发症需密切关注。北京301医院心血管外科杨明

　　2、心脏不停跳、全机器人冠状动脉旁路移植术(TECAB on beating heart, BHTECAB)

　　非体外循环下TECAB被认为是微创冠脉搭桥的终极目标。虽然非体外循环下的桥血管远期通畅率仍受一定程度质疑，但部分患者不适合股动、静脉插管或主动脉内球囊阻断，BHTECAB是可供选择的方案之一。第二代及第三代机器人手术系统的心肌内固定器极大的方便了心脏跳动下的冠脉搭桥。BHTECAB的临床报道约为500例左右[20,22-26]，术式转化率由最初的32％下降为18％。围术期死亡率0.6％，稍高于AHTECAB，但住院时间稍短，主要并发症发生率（例如中风及肾脏功能衰竭等）约为0.5％。目前，尚无同常规开胸手术的前瞻性随机研究或回顾性配对研究。Bonatti等提出：应根据患者的情况选择停跳或不停跳下TECAB, 不应将术中转为正中或侧开胸视为手术失败，而应当将其视为第二选择。国内目前已完成TECAB术近70例，1例患者因靶血管条件差（肌桥，靶血管位置较深，难以阻断）术中改为MIDCAB，1例改为正中小切口（胸骨中下1/3切口）。无手术死亡及围术期心肌梗死发生；术后两周内行64排CT检查或行桥血管造影检查，桥血管通畅率为100％，桥血管的远期通畅率仍在随访中。

　　3、体外循环、心脏不停跳下TECAB

　　实施机器人冠状动脉旁路移植术，无体外循环支持下时，左心室侧壁或后壁搭桥术难度较大。Bonatti等人于2008年开始实施体外循环辅助下TECAB。术中采用股动脉或腋动脉插管。同股动脉插管相比，腋动脉插管可进一步降低逆行灌注导致的脑栓塞和动脉夹层。体外循环辅助下TECAB因心脏负荷小及胸腔内空间扩大，明显的降低了手术难度。同时体外循环下可有效的避免心肌缺血、心律失常、血流动力学不稳定及吻合口出血等并发症。体外循环辅助下TECAB的缺点是增加了术后渗血及出血的可能性。