所谓内脏动脉，是指供应胃肠道、肝、脾及胰腺的动脉[1]。内脏动脉瘤（Viseral artery aneurysm，VAA）即为腹腔干、肠系膜上、肠系膜下动脉及各自分支处的动脉瘤。因此，严格地讲，VAA并不包括肾动脉瘤，但因为后者在发病特点及治疗方式上与VAA大体相仿，所以一些文献也将二者合并在一起进行分析[2,3]。

　　VAA在临床中较为少见，发生率约0.1％~2％，其中以脾动脉瘤比例最高，约为60％ ，肝动脉瘤为20％、肠系膜上动脉瘤5.5％、腹腔动脉瘤4％、胃网膜动脉瘤4％，空肠、回肠、结肠动脉瘤3％、胰十二指肠动脉瘤2％、胃十二指肠动脉瘤1.5％[4,5]。以往VAA多为急腹症患者行开腹探查时被发现，直到上世纪70年代，得益于各种影像技术，包括超声、CT血管造影、核磁等的发展，越来越多的无症状VAA被检出，其自然病程及高破裂风险也逐渐被人们所认识，并引起广泛重视。近年来，腔内技术的深入开展，改变了既往以开腹手术为主的治疗模式，针对VAA的各种创新性腔内技术屡见报道。本文即对VAA的腔内治疗进行介绍。

　　1、腔内治疗时机

　　VAA最大的危险性在于其破裂出血。据统计，肝动脉瘤的破裂率为20％~44％，腹腔动脉瘤破裂率为13％，而胃动脉及胃网膜动脉瘤破裂率达90％[6]。而且，对于妊娠期妇女，或合并门静脉高压、胰腺炎等症者，VAA的破裂率更高[7]。

　　VAA一旦破裂，死亡率达70％~80％[7-9]。尤其对于妊娠期妇女，破裂性脾动脉瘤导致胎儿的死亡率超过90％[10]。然而，大多数VAA并无明显症状，常被忽视或漏诊，从而导致了该病以急症入院者居多。Carmeci报道其中心收治的31例VAA中，79％因突发性腹痛入院，63％同时伴有出血性休克，其总体死亡率达3％[8]。Carr报道其入院的VAA患者中43％已发生破裂，总体死亡率达12％ [9]。因此，对VAA 的治疗在态度上应积极。

　　手术适应症的选择上，VAA的原则与腹主动脉瘤大体相仿：一是动脉瘤直径足够大，二是动脉瘤呈逐渐增大趋势，三是形态不规则或合并危险因素，易于破裂者，四是出现明显症状，特别是有破裂征兆者。

　　对于无症状性VAA，多大直径需要干预尚未有充分证据。Mayo中心的研究结果显示，对168例脾动脉瘤（70％直径<20mm）以及22例肝动脉瘤（82％直径<20mm）分别随访74个月和68个月，无一例发生破裂[11,12]。Cochennec对9家中心的VAA临床资料统计后发现，接受保守观察的356例患者在15~75个月的随访过程中，仅0.3％发生破裂[13]。而诸多的个案显示，绝大多数破裂性VAA的直径均大于20mm，尤其直径20mm以上的脾动脉瘤，在妊娠期终会发生破裂[14]。因此，多数中心都倾向于将直径R20mm作为无症状性VAA的一项手术指征。

　　一些因素与VAA的发生和破裂有很高的相关性，如妊娠期内脏动脉瘤破裂的发生率明显增高，门静脉高压可促进脾动脉瘤的发生。除此之外，肌纤维发育不良、慢性胰腺炎等都被认为是导致VAA发生和破裂的危险因素[11,12]。因此，对于合并有此类危险因素的VAA，在治疗指征的把握上不应单纯拘泥于直径的大小，而应综合评价其风险，采取更为积极的治疗策略。

　　2005年美国心脏病学会/美国心脏协会制定的周围动脉病治疗指南中指出，处于育龄期而尚未妊娠的妇女，或者接受肝移植术的患者，VAA直径R20mm时应进行手术或腔内干预（ⅠB级证据）；对于超过育龄期的妇女或男性患者，VAA直径R20mm时，手术或腔内干预有可能会获益（ⅡaB级证据）[14]。

　　2、腔内治疗技术

　　VAA腔内治疗的目的是降低瘤腔内压力防止破裂。在保证该目的的前提下，应尽可能保留正常血管，减少副损伤。瘤体的解剖特点，如部位、大小、侧枝循环状况及远近端血管状况等，以及受累动脉对内脏供血的重要性是决定腔内治疗方式的关键因素。因此，VAA术前的影像学评估至关重要。除了CT血管造影及核磁血管成像外，数字减影血管造影技术能够提供更为准确而全面的解剖学信息，并能动态反映VAA及侧枝循环的血流动力学状态，这对于腔内治疗方案的制定更具指导意义[15]。

　　2.1 栓塞术

　　栓塞术是最常用的腔内治疗方法，多用于对囊状VAA或非重要供血动脉处VAA的处理，主要包括动脉瘤腔填塞和瘤体流入、流出道栓塞两种方法。

　　栓塞使用的材料有多种，包括弹簧圈、凝胶、PV颗粒以及血管封堵装植，如Plug（Amplaz）、Occluder（COOK）、封堵伞等等。弹簧圈是目前最常用的栓塞材料。它由不锈钢或铂金构成主体，附着涤纶纤维，能够很快诱发血栓形成。绝大多数VAA都可以通过弹簧圈进行栓塞。普通弹簧圈释放后呈塔形或管形，在填塞瘤腔时容易随血流漂流。3D热能电解弹簧圈在一定程度上弥补了这一缺陷，它能够最大限度地顺应瘤腔的形态，形成篮状结构，在此基础上再填塞普通弹簧圈即可减少后者的移位，更安全而充分地封闭瘤腔[16]。对于宽瘤颈的VAA，也可采用支架辅助弹簧圈栓塞术，即先跨过瘤颈植入一裸支架，再通过支架网眼往瘤腔内填塞弹簧圈以封闭动脉瘤，这样可有效避免异位栓塞并发症[17]。

　　若VAA所累血管非重要供血动脉，则可通过栓塞瘤体流入道和流出道的方法封闭动脉瘤，该方法称为“三明治法” [18]或“隔离技术”（isolation technique）[19]。为了防止弹簧圈在管腔内移位，一般应选择直径至少大于栓塞处管径2mm或50％的弹簧圈。临床中往往遇到一些VAA因为累及分支较多，或瘤体过大导致动脉瘤流入道和/或流出道血管过度扭曲，导管难以超选进入远端流出道进行栓塞。针对这种情况，有人提出了“弹簧圈漂流法”，即直接将普通弹簧圈释放入瘤腔，弹簧圈随血流进入远端动脉而实现栓塞[20]。

　　栓塞后的并发症包括栓塞不确切引起的瘤体进一步扩大、弹簧圈移位造成的异位栓塞、瘤体破裂，以及栓塞后器官梗死表现，如发热、恶心、呕吐、白细胞增多及脏器脓肿等[21,22]。因此，栓塞术后应积极关注患者生命体征及腹部体征变化，并定期进行动脉瘤的影像检查，如有出血迹象或动脉瘤持续增大，则需进一步处理。

　　2.2 支架植入术

　　理论上讲，覆膜支架植入术是治疗VAA最合理的方式，其在隔绝动脉瘤的同时，保证了受累动脉管腔的通畅，尤其适合无足够侧枝循环、末端脏器不能耐受载瘤血管急性闭塞的VAA的处理。内脏动脉纤细、扭曲的解剖特点是制约这一技术应用的主要因素[23]。目前虽然有Fluency (Bard)、Jostent（Abbott）、Wallgraft(Boston)等多款支架可用于VAA的修复，但由于缺少足够细且柔顺的输送系统，该技术仅在部分合适的病例当中应用。裸支架在VAA治疗方面，主要充当辅助弹簧圈栓塞的角色。裸支架植入后，在一定程度上也改变了瘤体血流动力学特点，能够促进血栓形成，因此有人采用多层裸支架技术对VAA进行修复，并取得满意效果[24]。最近，一种由多层钴合金纤维编织而成的三维网孔自膨式支架在修复VAA中的表现令人振奋。19例VAA经该支架植入后瘤腔内均形成血栓，随访6个月后，100％仍保持管腔通畅 [25]。

　　应用支架修复VAA时，应保证瘤体近远端有足够的锚定区，如近端无充分锚定区，覆膜支架也可以通过覆盖载瘤血管起始部来实现对瘤体的隔绝。对于远近端锚定区血管管径不一致的VAA，使用球扩式支架的效果要优于自膨式支架，但如果远近端管径差别较大，球扩式支架也往往无法完全封闭瘤腔，需使用弹簧圈栓塞。

　　3、腔内技术的有效性和安全性评价

　　国内外文献报道关于VAA腔内治疗的总体技术成功率在89％~100％[13,19,21,23,26]。相对于开刀手术，腔内治疗展现出微创、安全、可重复操作等优点。来自欧洲血管外科中心的临床资料显示，VAA腔内治疗患者术后30天的死亡率及围手术期并发症发生率与开刀手术无明显差别，但其在控制住院时间及对术后并发症的处理方面具有明显优势[13]。复旦大学附属中山医院血管外科对比VAA开刀手术和腔内治疗的临床数据也得出类似的结果[26]。所以从早期疗效来看，腔内治疗是修复VAA的一种合理而有效的方法，并在一定程度上优于开放手术。

　　VAA腔内治疗的远期效果尚未有充分评定。Lagana对其中心接受腔内治疗的29例VAA进行了随访研究，其中包括弹簧圈填塞瘤腔15例、弹簧圈或凝血酶栓塞流入道10例、覆膜支架植入2例和超声引导下凝血酶注射2例，平均随访18.7个月中，有3例（10.3％）在术后第一个月即发生瘤腔内再灌注，再次腔内治疗后均获成功[27]。Sachdev也报道了其中心12％（7/59）的VAA腔内治疗患者在随访期间需再次介入治疗，平均再干预时间为2.1个月[28]。这些结果提示我们，VAA腔内治疗后仍需制定严格的随访方案，以便早期发现瘤体再灌注迹象，及时进行处理。

　　关于VAA腔内治疗安全性，主要是对其围手术期并发症的评估。终末器官缺血风险是我们最需要关注的问题。

　　从解剖上讲，脾脏受脾动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉等供血，栓塞脾动脉后不会造成脾脏的梗死，但对于近脾门处的动脉瘤，栓塞血管后发生脾梗的风险会增加[5]；肝脏有肝动脉和门静脉的双重血供，且侧枝血管丰富，封闭肝动脉主干一般也不会引起严重缺血，但对于既往有过肝脏或胰腺手术的病例，由于侧枝血管已破坏，对其主干栓塞后也可能引起肝脏缺血[29]；腹腔动脉与肠系膜动脉之间、以及各自分支之间也存在丰富的侧枝循环，局部动脉的栓塞一般也不会引起肠道缺血[30]。

　　Tulsyan报道了其中心48例VAA进行栓塞治疗后的临床结果，其中包括3根腹腔干、2根胃左动脉、1根肠系膜上动脉、12根肝动脉、20根脾动脉、7根胃十二指肠动脉、1根结肠中动脉及2根胰十二指肠动脉。术后有6例患者（30％）出现脾梗，平均梗塞灶面积为19％，2例（10％）发生脾萎缩，但并未发现梗死灶，其余患者未有明显脏器缺血症状[2]。由此可见，尽管内脏动脉存在丰富的侧枝循环，对大多数动脉的栓塞是安全的，但仍需提防脏器缺血的风险。

　　4、小结

　　VAA的高破裂率和致死率提醒我们应积极地治疗该病，而腔内技术则为其提供了一个微创而有效的治疗方法。动脉瘤的解剖特点及载瘤动脉在内脏供血中的地位

　　是决定腔内治疗方式的关键因素。无论是栓塞术还是支架植入术，都是以降低瘤腔内压力，防止其破裂为根本治疗目的。诸多的临床研究已证实VAA腔内治疗的早期有效性和安全性，其远期疗效还待进一步的随访研究。