动脉瘤腔内修复术（EVAR）自1991年Parodi等[1]提出之后迅速发展成为腹主动脉瘤（AAA）开放性手术之外的不二选择，且随着腔内技术和器材的不断更新其适应证范围不断扩大，目前中期结果令人满意[2]，但关于腔内修复术的长期稳定性目前还存在质疑，影响长期结果最常见因素是内漏，即瘤腔内持续存在血流。

　　一、内漏的定义与分型

　　内漏（Endoleak）是腔内修复术特有的常见并发症，指支架型血管置入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。近年来也有学者提出瘤腔内压力（Endotension）的持续存在和或增长的情况也属于内漏定义范畴[3-5]。

　　按发生的时间内漏可分为原发性（术中或术后30d内发生）和继发性（术后30d以后发生），其中原发性内漏包括一过性和持续性（持续至30d以后）两种类型。按漏血来源可分4种类型,Ⅰ

　　型：因支架型血管与自体血管无法紧密帖合而形成内漏，包括近端和远端接口。Ⅱ型：漏血来自侧支血管血液的返流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内

　　动脉等。Ⅲ型：因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成内漏。Ⅳ型：经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。Ⅱ型内漏包括两个亚型，Ⅱa指血流有流入道无流出道，Ⅱb指血流有流入道有流出道。近年来提出的内张力被归为第V型内漏，有学者将V型内漏分为四个亚类，包括不可见的压力传导、未完全愈合的内漏、隐匿性I和III型内漏、隐匿性II型内漏[3-5]。但笔者认为亚类三应归入I、III型内漏范畴，而所谓的内张力主要原因有：（1）隐匿性的内脏动脉或侧枝血管的返血，这种返血的压力较低，可能在CTA或超声检查中并不总是显影；（2）内脏动脉或侧枝血管内血流的压力与瘤腔内压力均等，虽然没有返血进入瘤腔，但这种均等的压力造成瘤腔内血栓的液态化，从而造成压力的持续传导。因此从某种角度上讲，V型内漏也与II型内漏的范畴相近。

　　在各型内漏中以II型内漏最常见，且对于I、III型内漏的处理目前有较明确的共识，而对II型内漏如何处理却富有争议[6]。

　　二、II型内漏的诊断

　　CTA目前仍是诊断II型内漏的主要手段，有较高的敏感性和特异性[7-9]，争议主要在CT原始资料的获得方式上，有学者提出应在延迟期获得图像（延迟60~120秒，甚至300秒）[10-11]。我们的经验提示在动脉期可能大部分的II型漏不会显影，如果能够连续扫描动脉晚期、静脉期、静脉延迟期，观察到内漏出现的全过程，不但会提高诊断率，而且对辅助判断漏的来源有很大的帮助[12]。

　　实际上多普勒超声在多数情况下能够非常清楚、准确而实时的看到来自肠系膜下动脉、髂内动脉或腰动脉的返流性内漏。但超声结果可能受肥胖、肠管积气等患者条

　　件和操作者经验的影响。对于原发性内漏，有学者将造影导管预留在瘤腔内，待支架型血管释放完毕后，通过导管进行瘤腔内造影来检查有无II型内漏存在，也可以在支架型血管释放完毕后进行动脉造影，并延迟图像采集时间，也有助于原发性II型内漏的检出[13]。有时需要选择性分支动脉造影下才能显示。

　　三、II型内漏的临床预后

　　在所有内漏中，II型内漏的诊断率可以占到约40％。其术后第30天的诊断率可达10-25％，1年诊断率可达18.9％，1年以后的诊断率可达10％[14]。尽管其属于低流量型内漏，但仍有导致瘤腔继续增长从而造成瘤体破裂的潜在风险。这类内漏与支架型血管的设计、材料并无直接关系，而是与患者个体内脏动脉的情况相关，较为粗大、通畅的肠系膜下动脉；通畅且沟通良好的双侧髂内动脉都是II型内漏的高危因素。另外Andre Marchiori及同事[15]对II型内漏危险因素进行相关研究，发现在195例患者中有28例发生II型内漏，发生率为13.4％。这些病例均有大于等于4条的通畅腰动脉，平均直径大于2.3mm，10例自愈的腰动脉直径小于2mm，18例不能自愈的腰动脉漏，直径均在2.7mm。这提示至少一支腰动脉直径大于2mm是内漏持续存在的原因。

　　II型内漏的自然预后对治疗策略的制定有重要的意义。Daniel Silverberg及同事[16]对1997-2005年单中心所有EVAR术后的AAA患者进行随访，对8年期间II型漏的自然转归进行分析，发现II型内漏的发生率为16％（965例中有154例），平均随访时间2个月（1到72个月），35.7％的患者自愈（55例），平均愈合时间14.5个月。5年内有约75％的可以自愈；19例患者需要治疗（12.3％），术后19.9个月。其中13例（8.4％）瘤体直径增长大于5mm。而约有80％的患者即使存在II型内漏，在4年之内瘤体直径都不会增长超过5mm。没有患者发生瘤体破裂或需要转开放性手术治疗。这提示我们II型内漏的自然转归至少是温和的。

　　四、II型内漏的干预时机

　　何时干预II型内漏是一个复杂且富有争议的问题。有文献报道II型内漏可导致腹主动脉瘤后期破裂[17-18]、可将系统血压传导至瘤腔内从而增加破裂风险[19]；相反，有一些报道确认为II型内漏不会导致瘤体的破裂，只需随访监测。基于这些争论，目前对于II型内漏的处理有两种声音：一种主张立即干预；另一种建议只有瘤体显著增长时处理，或持续存在>6或12个月时干预[20-21]，不仅因为持续性II型内漏更易导致瘤体的增长，也因为研究称在持续性内漏病例中可有6％在瘤体稳定的情况下发生后期的动脉瘤破裂[22]。

　　结合本中心经验，判断是否需要干预的最好指标还是基于腔内修复后的随访：如果瘤体持续增长，提示其瘤腔内压力较高后期易发生破裂；如果瘤体稳定甚至缩小，那么后期发生破裂的风险也相应较小。

　　大多数学者选择CTA作为监测手段，测量同一部位瘤体最大直径来判断II型漏是否需要干预，一般认为瘤体直径持续增长>5mm是一个干预信号，而Bargellini等[23]认为II型内漏对瘤体的早期影响主要表现在瘤体容积的变化上，因此主张对瘤体容积进行监测，辅助判断II型漏对患者的影响，但容积监测费时费力，普及具有一定难度。

　　五、II型内漏的治疗

　　1、预防性干预

　　目前对于栓塞髂内动脉预防II型内漏的认识较为一致，但对于预防性栓塞肠系膜下动脉及腰动脉仍存在不同观点。通常，栓塞一侧髂内动脉是比较安全的，可避免臀肌坏死或跛行的发生，对于支架型血管需要覆盖双侧髂内动脉的情况，现在也出现了分支血管产品帮助重建至少一侧髂内动脉。Carl等[25]对69例患者展开预防II型内漏的策略研究，预栓塞肠系膜下动脉，在支架移植物释放后，通过预留在瘤腔内的导管进行“瘤腔造影”来检测II型漏，对于可疑病例即时进行瘤腔内血凝酶注射（约2000-3000单位），其结果虽然预防组的内漏发生率略低于对照组，但不具统计学意义，且有2例患者死于结肠坏死（3％）。Salvatore 等[26]应用同样的设计，瘤腔内弹簧圈栓塞联合纤维蛋白胶注射（2.5-5ml）预处理，结果提示预处理组与对照组II型内漏发生率为2.2％vs15.2％（P<0.05），预处理组髂支血栓发生率1.6％，1例患者肾动脉栓塞需开腹干预，1例结肠坏死行部分肠切除。选择性栓塞肠系膜下动脉不但具有一定的技术挑战性，还有造成远端栓塞的风险性，而选择性栓塞腰动脉因为技术要求较高，因此成功率也比较低，较常用的栓塞材料有钢圈、凝血酶、明胶、Onyx（乙烯-乙烯醇聚合物）、生物胶等。而且，从理论上讲，液体栓塞材料有可能因为无选择性栓塞腰骶从动脉及脊髓前动脉而引发截瘫[27,28]。从总体看来，尽管这些术前或术中栓塞技术似乎极具吸引力，但对于术前预栓塞主动脉脏支血管是否可以有效减少II型内漏发生率目前还存在有争议[29-32]。绝大多数主动脉脏支血管通畅的患者并不会发生II型内漏，因此预防性的处理反而会给许多患者带来不必要的风险[33]

　　2、术后再干预

　　目前对II型内漏的治疗选择包括经动脉栓塞、经腰穿刺栓塞、经腔静脉栓塞、直接凝血酶注射、腔镜结扎腰动脉和肠系膜动脉以及开放手术等。

　　文献报道[25]II型内漏的罪犯血管中腰动脉较肠系膜下动脉更多见，发生率可达19％，而与肠系膜下动脉相关的II型内漏发生率约3.6％ 。我中心的病例中髂内动脉也是参与II型内漏形成的原因之一。由于EVAR术后腰动脉的特殊解剖位置，对它直接栓塞的成功率较低，只有约33％，与我们的结果一致。在直接栓塞成功的病例中，大部分是经过髂内动脉入路，也有学者[34]直接经腔静脉入路进入瘤腔直接栓塞腰动脉，技术成功率为92％（失败1例），治疗前平均瘤腔内压力为75±31.5mmHg 治疗后平均压力为16.5±12.2 mmHg，瘤体最大直径平均缩小3mm（2-10mm），总体成功率83％（10vs12）。对于不能直接栓塞的病例可行经皮穿刺瘤腔内直接栓塞或瘤腔内注射血凝酶和/或纤维蛋白胶，其原理在于激活人体凝血级联反应形成纤维蛋白凝块，产生生物可降解的粘性组织密封层，从而通过封闭瘤腔内的血流或阻止液体压力的传导产生作用。肠系膜下动脉的栓塞大多可通过肠系膜上动脉，经Riolans弓完成，有报道其技术成功率可达80％[34]。

　　Solis及同事[35]报道的10例II型内漏患者经动脉治疗失败率较高，其中6例患者仍存在有持续性内漏。Chuter及同事[36]采用经动脉法治疗11例原发性II型内漏，只有1例在随访中发现效果满意。Terhi及同事[37]报道的经动脉栓塞一期成功率也只有20％。有学者[38]认为II型

　　内漏的行为类似于动脉畸形，这也是为什么单独栓塞一只罪犯血管的效用不大的原因。这提示我们治疗要以完全栓塞内漏腔为目的，否则单纯栓塞一只罪犯血管，只

　　能使其他邻近的血管发生返血。尽管在现有的研究报道中因病例数太少不能完成对照统计，但现有数据仍提示经腰栓塞的患者预后要好于经动脉栓塞的患者。Baum及同事在另一项研究中[39]报道，共有20例接受经动脉栓塞IMA，13例直接经腰栓塞，观察到前一组中有16例失败，后一组中仅有1例失败。可能是因为经腰穿刺栓塞直接进入内漏腔内，使得切断侧枝血管之间的沟通变得更容易，从而使栓塞效果更肯定。

　　腹膜后腔镜结扎术应用钛夹夹闭肠系膜下动脉或者腰动脉，这种方式首先由Wisseliink提出[40]，可能对于罪犯血管为多组腰动脉的病例较合适，因为这些病例难以通过腔内技术解决。困难在于术者需要有较熟练的腔镜操作技术，而且创伤较大。