一、前沿学术综述
　　梅毒在全球已有五百多年的传播历史，是苍白螺旋体引起的一种慢性全身系统性性传播疾病，居世界卫生组织估计，全世界每年新发成人梅毒约为1200万例，主要分布在发展中国家，我国近年来梅毒发病率显着上升，年增长率约20％-30％，潜伏梅毒和胎传梅毒报告数明显增多，且主要分布在长江流域、珠江三角洲、京津地区以及少数民族相对集中的新疆、青海和内蒙古地区。
　　目前对梅毒在人体内的免疫机制了解尚不多，在一期梅毒的皮损中发现有中性粒细胞和T淋巴细胞，同时在硬下疳形成后可在血液中检测出特异性抗体，说明一期梅毒有细胞免疫和体液免疫应答。二期梅毒时的免疫是受抑制的状态，可能是巨噬细胞暂时性地增加了前列腺素E2分泌量，抑制了IL-2产生，此时螺旋体增殖，梅毒螺旋体抗体滴度上升。三期梅毒时可能存在对梅毒抗原的迟发性超敏反应，损害的组织相提示了可能存在Toll样受体介导。进来国内外也有不少Toll样受体在梅毒免疫中发挥作用的报导。
　　目前梅毒的检测主要是分为组织及体液中的梅毒螺旋体检测和血清试验，前者包括暗视野显微镜检测、免疫荧光染色、银染色等，后者则包括非特异性抗体试验（VDRL、USR、TRUST、RPR）和梅毒螺旋体特异性抗体试验（FAT-ABS、TPHA、TPPA、TP-ELISA）。现在也有使用PCR检测的方法，特异性和敏感性均较血清试验高。
　　近年来，随着梅毒发病率的增长，胎传梅毒的发病率也在不断增加，因此对胎传梅毒的诊断和预防非常重要。有研究显示通过检测母体TP-IgM来预测胎传梅毒患病风险要优于RPR。超声检测也有助于判断胎儿是否受感染，在孕20周后超声可检测出感染胎儿头皮水肿、肝脾肿大、胎盘增厚、羊水过多等改变。
　　梅毒治疗的首选药物依然是长效青霉素，对青霉素过敏者使用的药物包括红霉素、多西环素、四环素。上述药物的缺点是不能透过血脑屏障，头孢曲松作为第三代头孢菌素类抗生素，可透过血脑屏障，不仅对早期梅毒有治疗作用，对神经梅毒也有治疗作用，近几年，众多研究认为头孢曲松可以作为各期梅毒安全有效的治疗措施。
　　妊娠梅毒禁用四环素和多西环素，由于妊娠7周梅毒螺旋体就可以通过胎盘，但妊娠5个月前可以不发生胎儿感染，所以在妊娠初3个月和末3个月的治疗可有效预防胎儿感染梅毒，非青霉素治疗的效果欠佳，所生婴儿应用青霉素补治。妊娠期治疗后应每月复查非梅毒螺旋体特异性抗体试验的滴度以评价疗效。
　　梅毒治疗后随访过程中出现的血清固定是复杂并且难以解释的问题，可能与治疗不规范、病程长、神经梅毒、再感染和机体免疫状态有关，有研究表明血清固定患者体内存在严重免疫失衡及免疫抑制，主要表现为T细胞亚群、NK细胞以及细胞因子分泌的紊乱，从而导致机体对TP抗原的特异性迟发型超敏反应的反应强度降低，TP清除率下降，造成了TP潜伏体内形成长期慢性感染。
　　梅毒合并HIV感染症状往往多不典型，只有1/3二期梅毒病例符合未合并HIV感染的梅毒症状。眼梅毒的发生率10％，心血管梅毒的发生率10％，神经梅毒的发生率23、5％，都远远高于未合并感染的梅毒病例。单用苄星青霉素治疗合并HIV感染的梅毒患者失败风险较高，青霉素与头孢曲松联合治疗的疗效可能较好，但目前研究病例数有限。
　　二、临床问题
　　1、梅毒在何时传染性最强？
　　未经治疗的梅毒患者在感染后1年内最具传染性，其皮肤和粘膜表面含有大量的梅毒螺旋体，在一次完整的性行为过程中，梅毒的半数感染量（ID50）约是50条螺旋体，故与一期和二期梅毒患者一次性行为后的感染率约为30％。潜伏期的梅毒可以通过输血传播，但一般不通过性行为传播。梅毒病程超过2年，性行为一般也不传播，但仍可以通过胎盘传染给胎儿，病程越长，传染给胎儿的几率也越低，病程超过8年，胎传梅毒的几率已很低。
　　2、妊娠梅毒如果青霉素过敏怎么办？
　　因为妊娠期梅毒青霉素治疗是预防胎儿感染的最重要手段，在妊娠3个月的时候可以考虑使用红霉素0、5g，一日四次口服，连续14日的方法治疗，但因为红霉素对胎传梅毒的预防效果甚差，所以建议每月复查非梅毒异性抗体试验，做超声检查排除胎儿感染梅毒畸形，并在妊娠7月的时候使用头孢曲松治疗，尽管部分人群可能存在与青霉素的交叉过敏，但头孢曲松的疗效明显优于红霉素，风险也明显小于青霉素。
　　3、妊娠合并梅毒需要剖宫产吗？
　　因为梅毒螺旋体7周即可通过胎盘，经过规范治疗的胎儿大多不会出现胎传梅毒，因此剖宫产并不减少胎传梅毒的感染率。但对于已发生胎传梅毒的胎儿，往往会出现早产、胎盘早剥、宫内缺氧等不良妊娠过程，所以发生这些情况则往往需要以剖宫产结束妊娠。
　　4、妊娠梅毒孕妇分娩出梅毒抗体阳性婴儿怎么办？
　　如果母亲经过及时正规的治疗，婴儿梅毒特异性抗体阳性并不代表感染梅毒，在非特异性抗体阴性的情况下只需要定期随访，梅毒特异性抗体往往在半年至一年内转阴；非螺旋体抗体阳性并且不高于母亲2个稀释度的婴儿，可给予青霉素预防治疗并每月复查一次，连续8个月，如抗体转阴且未出现先天梅毒临床表现则可停止随访。无论母亲有无及时正规治疗，婴儿非特异性抗体试验滴度高于母亲2个稀释度，或随访期间滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以青霉素治疗。
　　5、 梅毒患者治疗后血清固定应如何治疗？
　　梅毒患者在治疗后非特异性抗体试验长时间维持在一定滴度水平，不升高也不降低2个稀释度即为血清固定。可能与以下因素有关，未经正规足量的治疗、神经梅毒、晚期梅毒、自身的免疫因素。发生了患者血清固定，如果治疗非青霉素，则使用青霉素治疗并随访，如已经青霉素治疗过则延长随访时间至3年，必要时进行脑脊液检查排除神经梅毒。
　　6、 梅毒患者治疗后血清复发怎么办？
　　梅毒患者治疗后非特异性抗体滴度持续性降低后又升高2个稀释度就考虑血清复发，可能的因素是螺旋体对治疗药物不敏感、神经梅毒、合并HIV感染及再感染。不是青霉素治疗的首先改用青霉素足量治疗，同时排除感染HIV，详细询问患者是否可能是再感染并要求其性伴同时治疗，对青霉素治疗后且无再感染可能的患者需进行脑脊液检查排除神经梅毒。
　　7、如何判定患者是否有神经梅毒？
　　神经梅毒分为无症状型、脑膜血管型、脊髓痨和麻痹性痴呆，无症状型往往仅有脑脊液异常而无临床症状，其他类型的神经性梅毒往往表现出相应症状。脑脊液检测是诊断神经梅毒的最重要手段，脑脊液VDRL要比RPR准确性高，VDRL阳性即可诊断神经梅毒，但VDRL阴性也不能排除神经梅毒，如果VDRL阴性，根据脑脊液中淋巴单核细胞比例增高，也需考虑神经梅毒的可能，对该类病人进行正规的神经梅毒治疗常可以达到很好的疗效。