一、双胎输血综合征
　　【概述】

       双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是特发于单绒毛膜双胎的并发症。多数单绒毛膜双胎胎儿间经吻合血管相互输血是一种持续但保持平衡的现象，但在10-15％的单绒毛膜双胎胎儿间血管网发展不平衡导致了TTTS，常发生在15-26周之间。TTTS通过胎盘间的动脉与静脉吻合支中血液从动脉向静脉单向输送，一个胎儿成为供血胎（donor），另一个胎儿为受血胎（recipient），造成供血胎体重轻、身长小、贫血、脱水、尿少、羊水少、血容量不足，最后因缺血而死亡；而受血胎因血容量过多，心脏肥大、肝肾增大、体重增加过快、发生充血性心力衰竭、出现胎儿水肿、羊水过多，最后也死于充血性心力衰竭。如果孕期不处理，80％~100％的TTTS发生胎死宫内。目前研究认为除了胎盘间动静脉吻合交通支导致了TTTS，胎盘血液动力学和肾素―血管紧张素系统等激素对TTTS的发生亦起一定作用。在超声应用于临床诊断以前，只能根据产时胎儿生长不一致，通过仔细检查胎盘血管并且观察胎盘血管交通情况才能诊断。随着胎儿医学的迅速发展，TTTS不但在产前可以诊断，而且可以进一步治疗，但仍会有近远期并发症和新生儿神经系统后遗症。
　　【诊断标准】
　　1、妊娠早中期双胎妊娠绒毛膜性的诊断
　　（1）早孕期超声监测双胎如果有2个分开的妊娠囊，则为双卵双胎；
　　（2）早中孕期超声监测一个绒毛膜腔内有2个羊膜囊，羊膜与绒毛膜之间呈“T”字形结构为单绒毛膜双胎；呈“λ”的“双峰”结构为双绒毛膜双胎；
　　（3）超声监测存在两个胎盘以及一层2mm或更厚的隔膜可辅助诊断为双绒毛膜双胎；
　　（4）双胎性别不同为双卵双胎。
　　2、 TTTS的诊断标准：
　　（1）两胎儿性别相同，单胎盘；
　　（2）两胎生长不一致，体重估计差别在20％以上，腹围在20mm以上，急性者差异不一定明显；
　　（3）供血儿羊水过少：超声最大羊水平段≤2cm；
　　（4）受血胎羊水过多：妊娠20周前超声最大羊水平段≥8cm，20-26周羊水平段≥10cm；
　　（5）两胎儿血红蛋白相差≥5g／L。通过侵入性产前诊断脐带穿刺取胎儿血样进行确诊。
　　（6）胎儿超声多普勒异常：Ⅲ期时供血儿脐动脉舒张末期血流消失或返流，或受血儿静脉多普勒图像异常，如静脉内反流或脐静脉搏动血流。
　　3、TTTS的产后诊断
　　新生儿同性别、体重相差＞20％、同血型、血红蛋白差别＞5g/L、供血儿苍白贫血貌，受血儿面色红润、淤血症等。两个胎盘融合，中间有部分胎盘小叶共享，有细小血管相连，或有较大血管沟通，中间可以见羊膜分隔。
　　4、TTTS的分期诊断
　　传统的Quintero分期：
　　I期：羊水过多或羊水过少，供血胎膀胱可见。
　　II期：供血胎膀胱不充盈。
　　III期：供血儿脐动脉舒张末期血流消失或返流，或受血儿静脉多普勒图像异常，如静脉内返流或脐静脉搏动血流。
　　IV期：胎儿水肿。
　　V期：一胎或两胎死亡。
　　5、鉴别诊断
　　与双胎生长不一致胎儿相鉴别，见相关章节。
　　【治疗方案】
　　妊娠中晚期，对诊断为非复杂性单绒毛膜双胎，每3-4周进行一次胎儿健康状况的超声检查。一旦诊断TTTS，需每2周甚至每1周进行一次胎儿状况的超声检查。由于往往发生在妊娠28周前，易发生一胎胎死宫内和早产，需将孕妇转至三级医疗机构。
　　1、期待疗法
　　对妊娠28周左右早期TTTS患者（Quintero分期II期之前）和对诊断不确定、没有条件手术的患者可以定期随访，延长妊娠适时终止，争取可存活新生儿。
　　2、孕中期TTTS治疗方法：适用于各期TTTS的孕妇。
　　（1）羊膜腔穿刺减量术：预防早产和纠正血液动力学的不平衡。
　　（2）羊膜膈造孔术：在胎儿镜下行羊膜膈激光穿孔术或穿刺针穿孔术。
　　（3）胎儿镜下激光电凝血管吻合术：比羊水减量术的手术风险大，须有专业训练的医师承担。
　　（4）阻塞脐带选择性减胎：有学者建议用于TTTS Ⅲ期和Ⅳ期。
　　3、TTTS治疗的并发症
　　（1）术时并发症：羊水渗漏，出血，器械遗失在羊膜腔内，感染，胎膜剥离，胎盘剥离，胎心消失，流产，血管交通支阻断不全，或遗漏，误损伤正常血管。
　　（2）近远期并发症：手术后数小时两胎心相继消失，发生流产，特别是III期TTTS的脐动脉S/D舒张末期消失或返流患者，近期流产率高；早产；胎膜早破；远期还可能发生羊水过少，胎儿生长受限，胎死宫内等。
　　（3）新生儿神经系统后遗症：存活儿有不同程度的神经系统后遗症和智力受损，这与手术时的胎儿是否严重缺血缺氧有关，越早期手术后遗症越少。
　　4、手术后严密随访，防止流产、早产及胎死宫内。
　　5、适时终止妊娠和分娩方式
　　适用于妊娠28周后的晚期TTTS的患者，分娩方式同产科处理，终止妊娠前需评估胎儿肺部的成熟情况，并需促胎肺成熟。
　　6、新生儿出生后产科、新生儿科及麻醉科协作，进行及时必要的复苏抢救，根据情况转NICU进一步治疗。
　　【疗效评估】
　　TTTS的诊断治疗对医疗机构的专业技术能力要求高，要组织一支由产科专家、超声专家、母胎医学专家、麻醉专家和护理专家的团队，建立区域性的胎儿医学中心，制定治疗措施。孕中期的TTTS治疗方法对胎儿有早产、流产和胎死宫内的风险及神经系统后遗症。疗效评估的主要标准为至少一胎存活至孕6个月，次要标准为存活胎儿无神经损伤；或者TTTS治疗后分娩，两胎或至少一胎新生儿存活28天为治疗效果的金标准，根据这一金标准全球可以比较手术治疗的疗效。
　　二、双胎一死一活（双胎之一死亡）
　　【概述】

       双胎一死一活（双胎之一死亡）（single Intrauterine fetal demise，sIUFD）是双胎特有的并发症，与单胎妊娠胎死宫内相比，无论从病因、母婴情况以及胎儿与胎儿之间影响方面均不相同，性别相同的双胎风险最高，双胎生长不一致、严重畸形、TTTS也增加死胎的风险，一胎胎死宫内，另一存活胎儿的死亡风险在同性双胎中为异性双胎的6倍。一胎孕早期死亡为消失的双胎，中孕期死胎会呈纸样胎。孕晚期一胎死亡会引起母亲的凝血功能障碍，但很少有文献报道，可能是与数周后很快分娩有关。双胎sIUFD，存活胎儿发生神经系统异常和早产的风险均显着增加，单绒毛膜双胎发生神经系统异常的风险较双绒毛膜双胎显着升高。
　　【诊断标准】
　　1、多数胎儿死亡发生在妊娠早期，诊断多靠最初超声检查提示两个孕囊，随后发现一个孕囊消失，当发现确有胎儿残迹或之后的超声检查证实一胎胎儿死亡或先前存活的胎儿之一消失时应诊断为sIUFD。
　　2、妊娠中晚期：超声监测双胎一胎胎心消失。
　　【治疗方案】
　　1、期待疗法
　　根据双胎绒毛膜性和存活胎儿风险而定，预防早产和流产的发生。
　　双绒毛膜双胎一胎胎儿死亡时另一存活胎儿情况良好，则不必即刻采取治疗措施，定期对存活胎儿进行胎儿监护和生物物理情况评估，监测存活胎儿的生长发育情况。
　　单绒毛膜双胎一胎死亡时另一存活胎儿情况良好需定期进行超声多普勒监测脐血流和大脑中动脉血流，有条件的医院亦可使用阴道超声和MRI检查存活胎儿的大脑损伤情况。
　　2、终止妊娠
　　（1）妊娠晚期，胎儿具有存活能力但出现早产，应给予糖皮质激素治疗以促进胎肺成熟。
　　（2）一胎胎儿死亡时已妊娠足月：一般应选择终止妊娠挽救另一胎儿，而不进行期待治疗。分娩方式的选择应根据母亲情况以及胎儿大小、胎位和是否能耐受阴道分娩而决定。
　　3、终止妊娠前监测母体的凝血功能状态。
　　4、新生儿出生后根据情况转NICU进一步治疗。
　　【疗效评估】
　　密切监测存活胎儿，新生儿出生存活，无近远期并发症。
　　三、双胎发育不均衡（双胎生长不一致）
　　【概述】

       双胎生长不一致（discordant growth twin）是双胎妊娠特有的并发症，出生后新生儿体重之差＞20％可作为诊断标准。可分为双绒毛膜双胎生长不一致和单绒毛膜双胎的生长不一致，大小不一致常以双胎中的大胎儿为标准来定义，不一致差异越大其严重疾病发病率越高，发生越早其后遗症越严重。双胎生长不一致通常发生在中孕末期和晚孕初期，而且常是不匀称的，在早孕期发生的可能较小胎儿会存在大的畸形。双胎不一致生长中发生两个胎儿都是小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）的可能性在单绒毛膜双胎是双绒毛膜双胎的2倍。有报道双绒毛膜双胎生长不一致与胎盘灌注不足有关，而单绒毛膜双胎生长不一致与胎盘血流动力学不平衡有关，生长不一致胎儿风险和单胎相似，出生后新生儿病率和死亡率增加。
　　【诊断标准】
　　双胎生长不一致的诊断基于胎儿的各参数的测量，出生后的双胎不一致诊断更有确诊价值。
　　1、临床表现
　　出生后新生儿体重之差＞20％。
　　2、辅助检查
　　（1）产前超声监测两胎儿间腹围相差20mm。
　　（2）产前超声监测胎儿体重之差＞20％，胎儿体重依据胎儿双顶径和腹围或股骨长度和腹围测量值输入电脑评估，可以辅助诊断。
　　（3）超声多普勒测定胎儿脐动脉血流比值（S/D）间差异＞15％和舒张期返流可辅助诊断。
　　3、分类诊断
　　（1）两个适于孕龄胎儿的不一致生长。
　　（2）两个小于孕龄胎儿的不一致生长。
　　（3）适于孕龄胎儿与小于孕龄胎儿的不一致生长。
　　4、鉴别诊断
　　与TTTS相鉴别。
　　（1）双胎生长不一致的生长受限胎儿因为羊水过少看起来像“粘附胎”，但正常生长的胎儿羊水量正常。而TTTS受血胎羊水过多，供血胎羊水过少。
　　（2）通过两个胎儿的膀胱充盈情况和心脏方面的改变等指标来进行TTTS与生长不一致的鉴别。
　　【治疗方案】
　　妊娠期应密切监测，预防胎死宫内，选择合适时机终止妊娠。
　　1、孕期监测
　　（1）超声评估胎儿生长发育：
　　①双胎妊娠中晚期建议每3-4周进行一次超声评估。评估内容为超声监测胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和胎儿体重，同时监测脐动脉血流S/D比值变化。
　　②双胎生长不一致或存在S/D异常者，应依据病情进行更为密切的监护。
　　（2）加强胎心监护和生物物理评分的监测，评价胎儿状况是否良好。
　　2、适时终止妊娠
　　①双胎生长不一致并不需要常规行干预性终止妊娠。
　　②妊娠晚期如有胎儿宫内缺氧及其他需要终止妊娠的产科指征同产科处理，终止妊娠前需明确胎肺成熟的情况。
　　【疗效评估】
　　妊娠中晚期定期评估胎儿生长发育状况，适时终止妊娠，新生儿出生健康，无近远期并发症。
　　四、双胎之一合并畸形
　　【概述】

      双胎之一合并畸形（One twin malformation）包括结构异常、染色体畸形及单绒毛膜双胎特有的畸形双胎反向动脉灌流（TRAP）。双卵双胎之一结构异常每胎的发病率与单胎相同，双卵双胎之一染色体畸形的危险性可将年龄相关危险性相加而计算出（比如一个40岁妇女的危险性是1/100+1/100=1/50），单卵双胎之一结构异常每胎的发病率比单胎高2-3倍，单卵双胎之一的染色体畸形少见，这种少见现象称做不同核型单卵双胎。双卵双胎之一畸形伴有羊水过多和死亡时可引起另一胎早产，单绒毛膜双胎之一畸形可引起另一胎早产、脑损伤和宫内死亡，大多数畸形在中孕期发现。
　　胎儿核型确定需要通过有创检查羊膜腔穿刺术或绒毛活检（CVS）进行，这些操作技术要求高，因此通常建议在三级医疗保健机构产前诊断中心实施。有创检查的选择取决于与此操作相关的危险性以及从胎儿和技术获得结果的准确性，目前流产率还不确切。
　　双卵双胎羊膜腔穿刺术或绒毛活检（CVS）均可采用，通常对两个胎儿取样。单卵双胎中优先选用羊膜腔穿刺术，因为CVS很少能诊断不同核型的单卵双胎。
　　【治疗方案】
　　1、期待治疗
　　双胎之一畸形未影响到正常胎儿健康时，定期监测胎儿生长发育的情况。
　　2、选择性减胎和选择性终止妊娠：在妊娠早中期，必须在有条件的三级医疗机构进行。
　　手术指征：有威胁正常胎儿健康的情况存在。如双胎中一胎为无脑儿，引起进展性病理性羊水过多，可致另一胎早产。
　　（1）双绒毛膜双胎中选择性减胎或选择性终止妊娠是在连续超声监测下向心脏或脊髓内注射氯化钾。通过区分性别、确定明显结构畸形、胎盘定位和脐带附着来确认需杀灭的目标胎儿极其重要。
　　（2）单绒毛膜双胎目前还不能确定哪一种选择性减胎的方法最好。推荐在开展胎儿宫内治疗的胎儿医学中心使用激光／双极电凝闭塞脐带或行脐带结扎的方法选择性终止妊娠。
　　（3）手术并发症：选择性减胎或选择性终止妊娠的危险是流产、早产、母体感染，妊娠期出血和弥漫性血管内凝血。
　　3、监测选择性减胎或选择性终止妊娠术后存活胎儿与母体安危状况。
　　4、适时终止妊娠
　　妊娠28周后处理同产科指征。
　　5、预防产后出血
　　分娩后及时使用宫缩剂。
　　6、新生儿出生后根据情况转NICU进一步治疗。
　　【疗效评估】
　　密切监测胎儿在宫内生长和安危状况，健康胎儿出生存活，无近远期并发症。