尽管经过了大半世纪的公共卫生努力，吸烟仍然是美国多种可预防疾病和死亡的罪魁祸首。在美国，吸烟每年导致480,000人死亡、16,000,000人罹患慢性病。由于在20世纪初期，烟草厂家积极并成功地向女性推销他们的产品，吸烟相关的疾病在女性中持续上升。时至今日，女性吸烟人群已赶上男性吸烟人群，并同样发生由吸烟引起的肺癌、心脏病以及慢性阻塞性肺病（COPD）。女性发生由吸烟引起的心脏病以及死于COPD的概率已超过男性。

　　前言

　　在1928年，美国烟草公司主席George Washington

　　Hill曾预测未来半个世纪的烟草市场走势，他把女性比喻成“摆在我们面前的金矿”。第一次世界大战的结束后，女性吸烟的社会障碍已大大消除，Hill与公共关系名人Edward

　　Bernays联手推销名为“好彩头”的香烟，宣称这种香烟有助于控制体重。这个广告语为“触及好运而非甜蜜”的营销活动使得美国烟草公司在1925年至1931年间利润增长超过2倍，并且被市场专家视为史上最成功的鼓励女性吸烟的营销。

　　在十九世纪60年代末及70年代，随着美国女性运动的开展，香烟市场再次瞄准了女性消费群体。在最初的25年，烟草广告宣传吸烟是女性魅力及成熟的象征，而现在则宣传吸烟是女性独立及成功的象征。除了这些宣传，烟草市场还推出了一种全新的产品――更长、更细的香烟，以此来暗示其早期的宣传：吸烟能让你得到修长、性感的体型。很快，Philip

　　Morris通过赞助弗吉尼亚网球巡回赛把吸烟和运动、健美联系到了一起，并以此给这种专门为女性设计的细长香烟命名。

　　使香烟市场关注到女性的其中一个重要的因素是男性吸烟群体的减少。越来越多的证据表明吸烟有害健康。在1964年发表的首篇卫生总署报告（SGR）中提出，吸烟与肺癌间有因果关系。随即，男性的吸烟人数明显减少，而女性的吸烟人数则在当年明显增多。在随后的至少15年期间，男性吸烟率的下降比率明显大于女性。直到1980年，男性吸烟率下降了27％，而女性的吸烟率仅下降了14％。

　　目前女性患病率及死亡率的变化也印证了以上事实。例如，尽管男性肺癌的发生率从90年代开始就稳步降低，女性的肺癌发生率则持续升高，直到2004年左右。根据最近的数据，女性肺癌发病率有所下降但明显比男性下降缓慢，特别是对于老年女性，她们年轻的时候正是烟草公司推广女性吸烟的年代。最近的SGR评估了香烟市场及广告的影响：50年进展――吸烟对健康的影响。报告中提到：烟草厂家利用积极的宣传策略使香烟开始并持续流行，同时也导致了吸烟的公众危害。报告同时还发现一系列吸烟相关的疾病（远远不止肺癌）严重影响着男性及女性的健康。“在过去的50年间，女性吸烟引起的相关疾病风险明显升高，目前，女性肺癌、慢性阻塞性肺病以及心血管疾病的发病率已与男性相当”。本文章通过SGR50周年报告分析了吸烟对女性健康的影响。

　　癌症

　　2014年SGR报告详细地分析了吸烟与癌症之间的关系。其中最重要的一个发现是，吸烟对所有癌症（包括不是由吸烟引起的癌症）都有负面影响。报告发现，对于癌症病人以及治愈了的病人（包括正在接受治疗或治愈了的乳腺癌女性患者），吸烟会升高与吸烟相关或与癌症相关的死亡率，同时也会增加吸烟相关的第二癌症的发生率。报告还发现，吸烟可能与癌症的复发、治疗效果差以及治疗的毒性反应相关。而戒了烟的患者有更好的预后。

　　在2014年SGR报告中另外一个重要的发现是，与50年前相比，当下吸烟人群的肺腺癌发病风险更高，而女性吸烟人群的发病风险较20世纪60年代的女性高。这个结论是由两个美国癌症协会研究数据（1959-1965,1982-1988）与某些大规模调查数据（2000-2010）相比较而得的。结果发现女性吸烟人群患肺癌的相对风险增加近乎10倍。在1959年的研究中，吸烟女性患肺癌的风险是从不吸烟女性的2.7倍。直到2010年，这个风险提高到25.7倍。而在相同的时间段，男性吸烟者患肺癌的相对风险从12.2翻倍至25.0。而无论是哪个时期，非吸烟人群肺癌发病率均无变化。

　　吸烟人群肺癌的发病率在吸烟人数减少以及个人香烟消费减少的时期仍然升高。证据表明，香烟的设计的变化（通风式滤嘴）以及成分的改变（更高浓度的烟草相关亚硝酸物质）导致了肺腺癌的发病率升高。总的来说，在美国超过87％由肺癌引起的死亡都可归咎于吸烟以及二手烟的暴露。

　　在2010年，美国超过130,000名男性及女性被诊断为结直肠癌，导致超过52,000名患者死亡。直肠癌是男性及女性患共同癌症中死亡率第二高的。目前，吸烟已被证实是导致结直肠癌和肝癌的原因之一。

　　在美国，除了皮肤黑色素瘤，乳腺癌是女性发病率最高的癌症，也是仅次于肺癌死亡率第二高的癌症。在2009年，超过200,000女性被诊断为侵袭性乳腺癌。美国国家癌症中心指出，在2014年将会有230,000名女性被诊断为乳腺癌，并有40,000名女性因此死亡。

　　虽然从1990s开始乳腺癌的发病率及死亡率均有下降，疾病带给患者的负担仍然很高，研究人员因此积极地寻找预防乳腺癌的关键因素。自从2004年SGR报告提出没有确切的证据表明吸烟与乳腺癌发病相关，12个队列研究以及34个病例对照研究针对这个问题进行了分析并发表了研究结果。2014年的SGR综合分析了以上的研究结果以及15篇关于乳腺癌与吸二手烟相关性的新研究。

　　这些新的数据使得研究人员得出以下结论：有足够的证据表明由吸烟引起的一系列机制可能会导致乳腺癌。但虽然有这些证据，2014年的SGR仍总结道：无论是吸烟或二手烟的暴露与乳腺癌的因果关系仍不能完全确定。认定某种因素与疾病发生的因果关系通常需要更长的时间以及更大型的队列研究。事实上，新一期的SGR建议继续进行大型队列研究以确定吸烟与乳腺癌的关系。

　　这些2014年得到的结论与过往的SGR报告加起来，已经发现有13种癌症的发生与吸烟相关。预测2014年将有585,000名患者死于癌症，其中超过163,700（28％）名患者的死亡是由于吸烟或二手烟暴露引起的。

　　心血管疾病

　　超过16,000,000名美国人患有心脏病。在美国，心血管疾病每年导致800,000人死亡，并且也是导致死亡的最大独立因素。心血管疾病包括：心脏内及周围血管的狭窄或堵塞（冠心病）、突发心脏病（急性心肌梗死）、脑中风以及心脏相关性胸痛（心绞痛）。另外，还包括：高血压、外周动静脉疾病以及腹主动脉瘤。

　　吸烟是导致心血管疾病的主要因素。几乎三分之一冠心病引起的死亡都是由吸烟和二手烟暴露造成的。二手烟的暴露同时也是非吸烟人群发生急性心梗和脑中风的原因之一，在二手烟的暴露下脑中风的风险会增加20％-30％。我们首次发现35岁及以上的吸烟女性死于冠心病的相对风险比男性高。几乎所有腹主动脉瘤引起的死亡都与吸烟以及其他烟草的使用有关。同样，女性吸烟人群死于腹主动脉瘤的风险比男性吸烟人群高。

　　尽管吸烟和心血管疾病之间有明显的剂量-反应关系，它们之间的关系并非呈线性相关。就算每天吸5支或以下香烟，都能发现心血管有明显损伤。戒烟能降低心肌梗死和冠心病的风险，而对于女性，这种风险降低更为明显。例如，2014年SGR引用的数据表明，吸烟的女性在戒烟2-4年后死于冠心病的相对风险大大降低至原来的一半。

　　呼吸系统疾病

　　2014年的SGR报告发现呼吸系统疾病与女性的健康密切相关。慢性阻塞性肺病（COPD）以及大多数的肺部疾病（包括肺气肿以及慢性支气管炎）都主要是由吸烟引起的。在美国，10个死于COPD的患者中有几乎8个是由吸烟导致的。尽管现在的吸烟量比50年前少，吸烟人群患COPD的风险较1964年时明显升高。女性吸烟群体患COPD的相对风险显着升高，目前已与男性相当，其发病风险是从未吸烟女性的22倍。

　　从第一次SGR开始COPD的死亡率显着并持续上升。今时今日，女性死于COPD的人数已超过男性。跟进一步的研究表明，年轻的女性较男性更容易得严重的COPD。另外，吸烟已经被确定为肺结核以及肺结核引起死亡的原因之一，并且吸烟也会加重成人哮喘症状。

　　生殖

　　在首次的SGR报告中提出怀孕期间吸烟与产出低体重儿有关。从那以后，更多的SGR报告发现怀孕前及怀孕期间吸烟对导致怀孕率降低、孕期并发症增加、危及母体、胎儿以及婴儿的健康。尽管怀孕期间吸烟的风险提出了多年，在美国，仍有大量的女性在怀孕期间吸烟，导致每年有超过400,000名新生儿在母体中受到烟草相关化学物质的暴露。

　　2014年的SGR报告提出了母体吸烟对输卵管健康的影响：吸烟会导致输卵管异位妊娠，即受精卵不能顺利通过输卵管到达子宫并在子宫内定植。异位妊娠常常会造成胚胎的死亡及对母体一系列危害。

　　胎儿的生长发育依赖于胎盘，而吸烟的女性发生胎盘早剥的风险更高。胎盘早剥即胎盘早于预产期从子宫上脱离，进而导致早产并危及孕妇或胎儿的死亡。在怀孕期间吸烟的孕妇发生胎盘前置的风险也会增高，胎盘前置即胎盘部分或完全挡住了宫颈口，可能导致早产或孕妇或胎儿的死亡。

　　孕期吸烟同样可能会导致胎儿畸形。在怀孕早期吸烟的女性更有可能导致胎儿口面裂（包括唇裂、腭裂），即影响胎儿唇及腭的完整发育。口面裂会带来一系列的问题，包括婴儿进食困难，而这种畸形只能通过手术治疗。

　　香烟的烟雾包含7,000中化学物质，其中一种名叫尼古丁的化学物质是造成吸烟上瘾的重要因素。在一些SGR报告中发现女性在怀孕期间吸烟会影响胎儿肺部发育，而这种影响会一直持续到儿童时期，并且发现这种影响很可能是尼古丁造成的。在2014年的SGR报告中显示，香烟烟雾中的化学物质，特别是尼古丁会影响胎儿脑部发育，而在青年时期暴露于尼古丁中会造成持续的脑部发育障碍。报告里还指出，尼古丁会影响怀孕期间母体以及胎儿的健康，导致早产或死胎。随着尼古丁电子传送设备（如电子烟）的流行，尼古丁引起的副作用更为显着，特别是对于孕龄期女性。

　　糖尿病

　　糖尿病逐渐成为一种公众健康疾病，在美国，大约12,600,000名20岁以上女性级13,000,000名20岁以上男性患有糖尿病。糖尿病的共患病以及并发症包括：高血压、心脏病、脑梗、眼部疾病以及失明等。在2005年至2008年期间，超过四分之一（28.5％）40岁或以上的糖尿病患者并发有糖尿病相关视网膜病变，最终可能造成失明。糖尿病同样是肾功能衰竭的最重要病因，超过200,000名糖尿病肾病患者通过长期透析或肾移植来维持生命。

　　以往的SGR报告已经发现吸烟会影响糖尿病的治疗，患有糖尿病的吸烟人群并发肾病、失明以及外周循环系统疾病的风险会升高。2014SGR报告还提出吸烟会引起2型糖尿病，吸烟人群患糖尿病的风险比非吸烟人群高30％-40％。一篇纳入了自2007年起共25项研究的meta分析发现，吸烟与患糖尿病风险之间存在明显的剂量-反应关系，吸烟量越大患糖尿病的风险越高。

　　免疫、自身免疫疾病以及总体健康

　　自从20世纪中期，香烟已经发展成一种高度工业化产品，其内包含有大量有害化学物质，烟草燃烧时会释放超过7,000种物质。2014年报告一个重要的发现是，在美国由烟草引起的死亡和疾病几乎都是因为烟草（最主要是香烟）的燃烧。烟草燃烧后大量复杂的化学混合物影响了人体免疫系统（包括免疫激活和免疫抑制），进而导致一系列疾病。吸烟引起的免疫异常会导致肺部感染风险增高，并且会引起一系列特异免疫及自身免疫疾病。比如，吸烟是类风湿性关节炎的病因之一，并且吸烟会影响类风关的疗效。类风关的发病率女性是男性的两倍，发病年龄最常见为60岁以上。

　　吸烟人群的总体健康水平较非吸烟人群差，这种影响从年幼时开始一直持续到成年。平均来说，与非吸烟人群相比，吸烟人群寿命缩短10年以上、整体健康较差、旷工率更高、看病次数更多、住院率更高。超过16,000,000名美国人患有至少一种由吸烟或二手烟暴露引起的慢性病。

　　总结

　　2014年的SGR报告汇总、分析了成千上万篇研究以及31份以往的SGR报告，这些文献都是关于吸烟影响了并持续影响着人们的健康。由吸烟引起的全因死亡率在美国不断上升，因为数百万的男性及女性在青春期就开始吸烟一直到老，最终出现严重的慢性病。在过去50年里，女性吸烟人群的全因死亡率是非吸烟人群的3倍多，而男性则为2倍多。尽管吸烟的流行率降低、香烟的消费减少，相关疾病的发病风险仍然升高，这个事实证明了吸烟的致病性明显增高。在美国，虽然从首次SGR发表以来未成年人和成年人的吸烟率都降低了一半，加上积极的控烟措施使8百万人免于早死，吸烟仍然是可预防疾病及死亡的最大因素。

　　在1964年至2014年间，超过6百万美国女性死于吸烟。在同一时期，2,500,000非吸烟者死于二手烟暴露引起的疾病，10万婴儿死于猝死综合征、早产或其他由烟草烟雾中化学物质引起的围产期疾病。由于没有及时、显着地降低吸烟率，目前在美国将会有5,600,000名小于18岁的儿童最终因吸烟相关性疾病而早死。

　　目前不少策略都证明可以有效控制吸烟的流行，如提高烟草商品的价格、禁烟政策用以保护非吸烟人群、降低吸烟在社会的可接受程度、无条件地帮助想戒烟的人、大众媒体明确表明吸烟的危害、州及本地的控烟项目教育大众吸烟的健康危害及经济负担。积极并坚持实施这些策略，加上CDC-推荐水平的州基金支持，有望减少吸烟引起的疾病、死亡以及经济负担。然而，在美国仍需要更多的措施来快速减少烟草产品（特别是香烟）的使用。这个行动被称为“结束游戏”策略，包括一系列措施，如降低烟草产品中尼古丁的含量至不成瘾水平，并且对某些烟草产品的销售加以更严格的管制。

　　健康与人类服务机构前秘书长Louis

　　Sullivan在1990年的会议上引用当年SGR报告的研究结果说道，像男人一样吸烟的女人将会像吸烟的男人一样死去。在今天看来，他的话说得再对不过了，目前12-17岁女孩的吸烟率（6.3％）已与男孩（6.8％）相当。最后，2014年SGR报告总结道，在美国烟草的使用引起的疾病、死亡负担绝大多数可归咎于香烟而非其他烟草产品，快速有效地减少香烟的消费将会大大减轻这些负担。

　　对于女性，2014年SGR报告提出令人惊讶的证据证明吸烟是多种疾病发病率及死亡率的重要危险因素。在发表50周年SGR报告之后，代理卫生局局长海军少将Boris

　　Lushniak发话：“够了！”。6百万美国女性可预防、可避免的死亡是对我们（美国）的侮辱，我们不能也不允许在未来的50年重滔覆辙。正如其他公众健康机构官员所提出的，终止烟草的使用不仅仅是政府的头等大事，也应该是全社会的头等大事，必须在诊所、公共卫生、教育、政府、商业、法律以及家庭等方面共同努力。我们应该把2014年SGR报告的发现作为社会凝聚点，在大家的共同努力下一次性铲除影响公众健康及幸福的这种“瘟疫”。