目的 研究重型脑外伤早期昏迷患者的氮平衡改变及营养支持治疗，降低患者的死亡率和病残率，提高患者的生存质量。方法 观察治疗78例重型脑外伤后10天内的排氮量，分析排氮量与病情和体重之间的关系，同时予以胃肠道内或胃肠道外营养补充。结果 患者脑外伤后平均每日排氮量18g（8-44g），10天内患者负氮平衡总量58g（28-108g），体重平均减少4.7kg(2.5-6.0kg)。结论 选择适当和合理的营养补充途径和适量的补充蛋白质、微量元素、热量是减少并发症和提高生存率的重要方法。

　　随着外科手术水平的进步，循环、呼吸等系统控制技术的提高，对于重型脑外伤后患者早期代谢紊乱和营养支持的治疗已显得越来越重要。由于创伤所造成的应激反应，脑外伤早期的患者机体处于高代谢、高分解和营养物、激素异常代谢状态，又因脑外伤后脑水肿临床治疗上应用激素、脱水剂以及限制水分输入、营养补充不足等，均可使机体处于严重的负氮平衡状态。具体表现为低蛋白血症、白/球蛋白倒置、免疫力低下、伤口愈合时间延长、感染、严重者可发生多器官脏器衰竭，增加患者的病残率和死亡率。我们分析总结近三年来我科收治的78例重型脑外伤患者早期的氮平衡改变，选择合适的时间和途径予以营养支持治疗，临床效果较好，现总结如下。

　　资料与方法

　　一、 一般资料： 1999年1月至2001年12月我科共收治78例重型脑外伤患者，其中男42例，女36例；年龄4-72岁，平均年龄39岁。伤情glasgow评分3-8分，平均6分。所有患者在手术前均行头颅CT普通扫描，显示颅内血肿量在40-120ml。其中硬脑膜外血肿38例，硬脑膜下血肿26例，硬脑膜外伴硬脑膜下或脑内血肿8例。48例患者在手术前已发生脑疝，所有患者均在外伤后1.5-8小时内急诊在全麻下行血肿清除或血肿清除加去骨瓣减压术，手术后进入重症监护病房ICU，应用镇静、吸氧、抗感染、脱水、利尿等综合治疗，部分患者行气管切开控制呼吸和吸痰，同时有效控制循环系统和泌尿系统等。

　　二、氮代谢指标和营养状态的监测和判定方法： 从手术后第一天起连续10天分别留取患者24小时尿液，用凯氏定氮法测定其中氮的排除量。计算公式为：氮平衡=氮摄入量（口服蛋白质量g/6.25或静脉输入氮量）―氮排出量（尿中尿素量×1.2+2.0g)。营养状态的判定是对患者分别在手术前和手术后第一天、第七天和第10天测量体重，依据Braca改良公式计算理想体重后比较实际测得结果。理想体重=[身高(cm)-100]×0.9，如果实测体重是理想体重的±10％为正常，下降10％-20％、20％-40％和40％以上分别为轻度、中度、重度营养不良。同时还监测患者的血浆蛋白水平，判定标准以35-50g/L-正常、28-35g/L-轻度、21-27G/l-中度、低于21g/L-重度营养不良，另外还对患者的免疫功能测定综合加以判断。

　　三、营养给予途径与用量： 对所有患者在手术后第三天开始连续24小时持续滴注给予鼻饲要素饮食，依患者的反应和耐受情况用输液泵控制滴注速度，开始1-2天给予计算量的1/3-1/2，以后足量供给。病情较重患者在少量给予要素饮食的同时予以静脉内营养。营养的供给量按Hanrris-Benedict公式计算，其中热卡125-167kJ/kg.d[30-40kcal/kg.d]，氮量0.25-0.30g/kg.d，相当于1.5-2.5g/kg的蛋白质。同时依据每日测得患者的生化指标、体重以及对营养支持的反应和耐受情况等进行调整。

　　结果

　　测定分析结果发现患者的尿氮排除量波动在8-44g/d，10天内的总排氮量28-108g，平均58g。十天后患者体重较手术前减轻2.5-6.0kg，平均4.7kg。血浆蛋白水平测定、免疫功能测定等在外伤的早期均有不同程度的减低。在经胃肠道内、全胃肠外和胃肠外营养＋胃肠内营养后患者的营养状态等均有不同程度的改善，表现为体重增加、生命体征稳定、伤口愈合加快、glasgow评分提高、病情好转等。本组78例患者除12例患者因病情过重在手术后2-8天内死亡外，其余66例患者中5例植物生存，14例重残，27例中残，其余良好。

　　讨论

　　一、外伤后应激反应与氮平衡的关系

　　重型脑外伤后可出现高代谢、高分解和营养物、激素异常代谢，这些变化可扰乱内环境，影响细胞能量代谢和功能，导致患者脏器功能损害使病情恶化，增加患者的残废率和死亡率[1-6]。早在40年代，Drew和Cooper就发现脑外伤后患者的蛋白质分解代谢明显提高，前两周内平均每日经尿排除的氮量为10-25g，最高可达34g，且在第5-8天为排氮高峰期，其24小时内的排氮量可高达338±106mg/kg。Clifton1984年报告14例重型脑外伤后能量消耗和氮平衡改变，发现其静态消耗率是年龄、性别和体表面积相同的未受伤者的138±37％，平均排氮量为20±6.4g/d，与烧伤面积20％-40％的患者相似。Haider报告一组严重脑外伤后患者的基础代谢率为127-278％，平均为170％[2-7]。所以他们均认为脑外伤后的基础代谢率增加引起了氮排除量的增多。

　　二、外伤的严重程度和排氮量的关系

　　在对本组临床治疗和观察中我们发现，脑外伤严重、Glasgow评分低的患者分解代谢率高，其尿的氮排出量多、持续时间长，预后也差；而病情较轻者排氮量在伤后数天即开始下降。本组78例患者24小时尿氮排出量为8-44g（平均18g）。12例死亡的重型脑外伤患者，24小时的氮排出量高达44g，但在临床出现脑死亡征象后，尿的氮排出量又逐渐减少。在脑外伤后的不同时间内，排氮量也有差异，手术后的第1-3天的排氮量为最高，24小时的排氮量常超过20g，这可能因脑外伤本身以及手术造成的创伤使机体组织蛋白大量分解所致，而脑外伤后期排氮量的增加常是由于炎症、高热、褥疮及其它并发症所致。

　　三、外伤患者营养状态的监测方法

　　临床上监测患者营养状态的方法很多。定期测定体重可观察患者的营养状态，但因脑外伤后患者早期应用皮质激素而引起水、钠潴留，此方法测量患者的营养状态不够准确。定期测量血浆蛋白可观察患者伤后的蛋白质动态改变和蛋白质消耗，但这种变化一般出现的时间较晚，对脑外伤患者早期的营养状态评价意义不大。甲状腺素结合前蛋白，转铁蛋白，总淋巴细胞计数和肌酐/身高指数常被用于评定患者的营养状态。定期测定二头肌和三头肌的粗细，只能粗略地判断脑外伤患者的肌蛋白分解情况[3，6。10。11]。我们认为用凯氏定氮法测定患者24小时尿中氮的排除量是目前评价患者营养状态的最好方法，本组78例患者均采用此方法测量氮平衡的改变。如果需要测定粪便，因为经粪便等途径的排氮量比较恒定，所以一般在测得尿中氮量的基础上再加上2-4g即为24小时的排氮总量。

　　四、营养不良对患者预后的影响

　　短期的负氮平衡对机体的影响较小，重型脑外伤患者因昏迷时间长，严重而长期的负氮平衡对机体的影响则较重。激素和巴比妥类药物的应用也可破坏机体的免疫功能，主要表现为抗感染能力下降，容易发生颅内感染和肺部感染等，还可使创伤愈合缓慢，低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、有效循环血量减少、导致脑供血不足，加重脑水肿，严重时可出现多器官脏器功能衰竭，导致患者死亡[6，7，11]。

　　五、早期营养支持与预后的关系

　　Rapp等人发现早期胃肠道外营养或胃肠道内营养能增加患者的抵抗力，减少并发症[10]。Hadley等在1986年报告一组脑外伤病例，并将其分为腔静脉营养组和胃肠内营养组进行分析发现，前者平均排氮量为22.4±5.9g/d，平均摄氮量为13.1±4.6g/d，术后2周内体重平均减轻4kg，后者则分别为18.5±7.0g/d、11.4±6.4g/d和5.7kg[1]。近年的研究发现，许多特殊营养物有显着的免疫调节作用，富含这些营养物的营养支持，特别是肠内营养，可以增强肠粘膜的屏障功能、减少内毒素和细菌移位、预防肠源性感染和多器官脏器衰竭，提高患者的生存质量。

　　六、营养物的补充途径与营养物的选择

　　胃肠道内营养： 指经口、鼻胃管或肠道造瘘补充营养。它适合于脑外伤后昏迷而胃肠道功能正常的患者，近年来胃肠内营养的优点得到肯定，且认为越早越好[11，12]。要素饮食是一种按配方组成的饮食，含有人体必需的各种营养成分，由易于吸收的单体物质，无机离子及乳化的脂肪微粒等组成。常用的要素膳有Vital、Vivones HN、复方营养素、高氮素合剂、活力康高氮和纤维素型的能全力（Nutrison fiber）等。由于要素饮食是由单体物质组成，故可直接吸收，或稍经消化后即能被完全吸收，不留渣或留渣极少。要素饮食味道不佳，可经鼻胃管或胃肠造瘘管持续滴入，开始应少量（1000ml）、低浓度（8％）持续滴注8～12小时，然后逐渐增加入量、浓度和滴入时间。当浓度达25％，1ml可供热量4.18kj(1kcal),24小时总量可达2500～3000ml或更多。应用要素饮食较胃肠外营养易于掌握和管理，但也可发生高渗性腹泻、恶心呕吐、误吸或代谢紊乱等并发症，在灌食时加热、抬高头位、持续滴注和适当的应用止泻药可防止这些并发症的发生。

　　胃肠外营养： 经深静脉、浅静脉、肾衰病人透析用的动静脉导管、肌肉和皮下等途径补充全部或部分营养。它适用于胃肠功能吸收障碍者，短期可采用浅静脉供给营养，而长期则应选择深静脉或中心静脉置管供给营养。输入营养液应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质、微量元素、维生素与水等。不同的患者可以调整其浓度，如在脑外伤早期，液体总量也应适当减少。在这些营养液中适量加入电解质、维生素和微量元素。如需长期胃肠外营养，而且外周浅静脉破坏严重者，则应选择深静脉插管。定时观察生命体征、液体出入量、血糖、电解质和肝肾功能的变化，以便及时纠正和处理。

　　胃肠外营养＋胃肠内营养：在脑外伤后早期，当胃肠功能恢复不全需要从静脉给药时，可以经胃肠外给予适当的营养，同时经胃肠道再给予一定量的营养加以辅助。在脑外伤后期静脉用药减少，胃肠功能已逐渐正常时，应逐渐改用胃肠内营养，这样可以减少单一方法补充营养的不良反应或并发症。本组78例患者均采用此法，效果良好。

　　七、营养物的供给时机与供给量

　　脑外伤早期，患者处于高代谢、高分解状态，如果能量摄入不足，则增加机体额外的分解消耗，迅速造成营养不良，最终影响患者的预后和恢复，同时，不适当的或过度的营养支持一方面患者难以耐受，同时也会给呼吸、循环系统和肝脏增加过分的负担[10]。Norton主张在脑外伤后的第三天予以全胃肠道外营养，直到患者能耐受胃肠道内营养为止[9]。近年的研究表明，外伤后早期肠内营养的给予越早越好，一般认为在脑外伤24小时后，如果患者血液动力学稳定；水、电解质、血渗透压和酸碱平衡紊乱得到基本纠正；高血糖、高血脂和高氮质血症等得到基本控制；无严重出血倾向时就应该尽早给予营养支持[11]。脑外伤患者有别于肠瘘和腹部手术的患者，前者有正常的消化吸收功能，在脑外伤后的早期就可以通过胃肠道途径少量补充营养，当肠鸣音恢复后逐渐经胃肠道补充高能营养，以减少静脉补充营养的并发症。供给量以缺多少补多少为最佳方案，可按Hanrris-Benedict公式计算，热卡125-167kJ/kg.d[30-40kcal/kg.d]，氮的供给量0.25-0.30g/kg.d。根据患者每天的排氮量补充蛋白质，再加上每天的基础消耗量补充，重型脑外伤患者的营养需要量可为正常人的3倍，如果患者发生高热或正在使用呼吸机，其营养补充还应适当的增加以补充额外的消耗。