摘要 目的：探索鼻中隔整形、鼻整形术鼻腔功能和外鼻形状达到最佳状态的方法。方法：① 采用鼻内镜下鼻中隔整形，鼻整形，术中只剥离偏曲侧黏软骨膜、黏骨膜，分离软骨与骨的错位连接，骨折偏曲的筛骨垂直板和上颌骨鼻嵴，骨折或楔形切除软骨条，重新整复鼻中隔软骨与骨，使其保留黏膜-（软骨-骨）-黏膜三层解剖结构，并处于双侧鼻腔外侧壁中间，保证双侧鼻腔有适当的、相等的容积和宽度。② 取方形软骨后下缘为鼻小柱和鼻翼整形材料，保留方形软骨前下缘，从而保证方形软骨对鼻尖部的支撑作用。结果：本组病例术后无论是功能还是外形，均取得满意疗效，没有并发症出现。与传统的鼻中隔黏膜下矫正术相比，疗效提高，手术时间和出血量明显减小，差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：①鼻内镜下鼻中隔整形，不需要切除偏曲的软骨和骨，只需分离软骨与骨的错位连接，骨折偏曲的筛骨垂直板和上颌骨鼻嵴，骨折或楔形切除软骨条，重新整复鼻中隔软骨与骨，使其保留黏膜-（软骨-骨）-黏膜三层解剖结构使其平直，并保证双侧鼻腔有适当的、相等的容积和宽度，就能在术后获得鼻腔功能的最大改善。鼻中隔整形术不仅能保证三层解剖结构，而且在手术时间和出血量上明显低于传统手术。②鼻中隔方形软骨前下缘对鼻尖部有重要的支撑作用，鼻整形术中应避免取方形软骨前下缘为材料，而要取后下缘，这样才能保证方形软骨对鼻尖部的支撑作用不被破坏。
　　关键词：鼻中隔整形，鼻整形，鼻阻力，鼻内镜。
　　目前的鼻中隔矫正术有传统的头灯照明下鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔黏膜下切除术和鼻内镜下鼻中隔矫正术或黏膜下切除术。两种鼻中隔黏膜下矫正术有的分离切口对侧黏软骨膜，有的不分离，与鼻中隔黏膜下切除术相比，均保留了部分方形软骨，切除偏曲部分筛骨垂直板、犁骨和上颌骨鼻嵴，以追求鼻中隔的绝对平直，使鼻中隔部分区域为二层黏膜结构，仍有鼻中隔穿孔的风险。鼻中隔的软骨部对于鼻梁和鼻尖部的形状有重要的影响，对外鼻有重要的支撑作用。鼻中隔偏曲往往合并歪鼻和鼻尖部畸形，因此，鼻中隔矫正术不仅涉及到鼻腔功能的改善，也是鼻部整形的重要部分。目前的鼻尖部整形术中，鼻中隔软骨前下缘被常规用来充当支撑鼻小柱的最佳材料，忽视了其本身对鼻尖部及鼻梁形态的重要支撑作用。作者为了与前述鼻中隔黏膜下矫正术区别，把本组病例手术称作鼻中隔整形术。本文介绍58例鼻内镜下鼻中隔整形手术，3例合并鼻尖部畸形者同期行鼻尖部整形术。我们的鼻中隔整形术只剥离偏曲侧黏软骨膜、黏骨膜，分离鼻中隔方形软骨与周围骨质结合处，根据筛骨垂直板、梨骨、上颌骨鼻嵴的偏曲情况，将偏曲部分骨折但不断离，调整到双侧鼻腔外侧壁中间，再将方形软骨减张后推到中间与周围骨质在一个平面，使鼻中隔居中变直，也就是鼻中隔距离双侧鼻腔外侧壁的距离尤其是下鼻甲内侧的距离相等，使双侧鼻腔的容积相等，与此同时，保持各部分鼻中隔的三层解剖结构。3例合并鼻尖部畸形的病例中，2例为鼻小柱畸形，1例为鼻翼萎陷综合征。本组3例鼻尖部整形中，全部取鼻中隔方形软骨后下缘部分，保留鼻中隔前下缘，以确保方形软骨前下缘对鼻尖部稳定性的支撑作用。
　　1、资料与方法
　　1.1 、临床资料
　　治疗组：鼻内镜下鼻中隔整形、鼻整形病例共 58例。根据主诉、前鼻镜和鼻内镜检查、鼻阻力测量，部分病例有鼻窦冠状位CT检查而明确诊断1。其中S形偏曲 20例，C形偏曲 21例，骨棘和骨嵴 17例，伴高位偏曲7 例，向左偏曲 30例，向右偏曲28 例。其中主诉为单纯鼻阻塞影响睡眠者25 例，反复鼻出血者8 例，鼻阻塞伴偏头痛者10 例，鼻阻塞伴反复打喷嚏流清水或黏鼻涕者15 例。男，36例，女，22例，年龄17岁-56岁 。
　　对照组：鼻中隔偏曲病例62例，采用传统鼻中隔黏膜下矫正术。其中，S形偏曲24例，C形偏曲28例，骨棘和骨嵴10例，其中伴高位偏曲5 例，向左偏曲29 例，向右偏曲33 例。其中主诉为单纯鼻阻塞影响睡眠者19例，反复鼻出血者6例，鼻阻塞伴偏头痛者25例，鼻阻塞伴反复打喷嚏流清水或黏鼻涕者12例。男，37例，女，25例，年龄17岁-68岁 。
　　1.2、方法
　　鼻阻力测量法：采用德国产ATMOS 300鼻阻力计进行前鼻主动测压法测量，测量结果以压差为150Pa时对应的鼻阻力值来表示。
　　手术：鼻内镜组：局麻31例，全麻27例。具体如下：1％丁卡因/肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔（全麻患者用生理盐水/肾上腺素棉片），充分暴露鼻中隔，根据鼻中隔偏曲的情况，决定手术方式。如果偏曲范围较大，为S形偏曲或C形偏曲，在切口侧鼻中隔前份皮肤黏膜交界处软骨膜下注射1％利多卡因/肾上腺素注射液浸润麻醉。在鼻中隔偏曲凸起侧鼻中隔皮肤黏膜交界处前2mm处做C形切口，在鼻内镜下用黏膜刀将切口处黏软骨膜和黏骨膜分离后，用带吸引器的剥离子分离偏曲侧黏软骨膜和黏骨膜，越过筛骨垂直板与方形软骨的接缝和方形软骨与上颌骨鼻嵴和犁骨的接缝，充分暴露偏曲的方形软骨、上颌骨鼻嵴、犁骨和筛骨垂直板，断离方形软骨和筛骨垂直板结合部，分离对侧筛骨垂直板黏骨膜，咬骨钳咬断或骨折偏曲的筛骨垂直板，使其变直居于双侧鼻腔外侧壁中间。将方形软骨下缘从上颌骨鼻嵴上缘和犁骨前上缘游离并断开，分离上颌骨鼻嵴对侧黏骨膜，咬骨钳咬断、骨折偏曲的上颌骨鼻嵴和犁骨，使其变直居于双侧鼻腔外侧壁中间。此时，如果方形软骨平整，将其推向中间与周围骨质对接，鼻中隔变直，必要时去除多余骨质或软骨，保证鼻中隔软骨与骨的平整对接。如果方形软骨偏曲严重，须将方形软骨凸起处上缘与鼻底平行切除2mm宽软骨条，切口后1-2mm处与鼻底垂直切除1mm宽软骨条，至此，偏曲部分方形软骨与前、后、上、下均游离，黏膜张力进一步减小，将其推向中间，鼻中隔变直。如果方形软骨中心性凸起，可再在最凸起处“十”字形切除方形软骨，使其变直。对于方形软骨严重偏曲通过上述方法无法矫正的，则从方形软骨下缘绕到对侧分离对侧黏软骨膜，将偏曲部分软骨游离整块切除取出，经过骨折、修整使其变平整后再放回黏软骨膜囊中，将其与周围软骨和骨处于一个平面，并使整个鼻中隔居于双侧鼻腔外侧壁之中间，尽量使双侧鼻腔容积相等。缝合切口一至二针，使黏膜对合好。双鼻腔填塞对术后鼻中隔重塑很关键，放通气管，双侧鼻腔由鼻底至鼻腔顶部填塞相等的填塞物，保持48小时，这样保证术后双侧鼻腔宽度和容积相等，以利于术后鼻腔功能的改善。如果偏曲范围不大，只是局部骨棘和骨嵴，切口尽量靠近偏曲部位、嵴或棘的前缘,并使手术切口位于嵴或棘的突起一侧, 在鼻内镜下用黏膜刀分离并剥离嵴或棘处黏软骨膜和黏骨膜后，咬骨钳去除偏曲之软骨和骨形成的嵴或棘，鼻中隔变直。这种方法只需数分钟后就可完成手术，术中几乎没有疼痛，术后反应极轻。
　　本组病例有3名患者鼻中隔偏曲同时伴有鼻尖部畸形，我们在鼻内镜下鼻中隔矫正的同时，切除鼻中隔方形软骨后下缘，用其为3名鼻尖部畸形患者进行整形。其中2例鼻小柱短，一侧鼻孔呈扁圆形。在鼻小柱和双侧前鼻孔内侧前缘做V形切口，分离皮下组织，暴露双侧大翼软骨内侧脚和方形软骨前缘，从偏曲侧入路切开黏软骨膜并剥离鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，按前述方法先矫正鼻中隔，切除偏曲之方形软骨后下缘，并用之作为鼻小柱、鼻尖部支架，用尼龙线将其与方形软骨前下缘垂直入式缝合固定，下端抵于犁状孔缘骨质上，上端插入双侧大翼软骨内侧脚之间，并与双侧大翼软骨内侧脚缝合固定到一起，将鼻小柱V形切口变为Y形缝合。1例为双侧鼻翼萎陷，前鼻孔狭窄，鼻中隔左侧反C形偏曲，按前述方法鼻内镜下矫正鼻中隔后，切除偏曲之方形软骨后下部，将其分成两半(图 1a-1b)，分别植入准备好的鼻翼皮下隧道中，内端顶着方形软骨前上部，外侧达鼻翼皮下，借助方形软骨弹性展平的力量将鼻翼向外撑开，从而扩大前鼻孔，缝合切口，常规放通气管鼻腔填塞。
　　传统手术组：全部采用左侧鼻中隔前份C形或L形切口。充分剥离双侧黏软骨膜、黏骨膜，暴露方形软骨和筛骨垂直板、上颌骨鼻嵴、犁骨，切除方形软骨，保留上缘8mm，切口后2mm，修剪后重新放入黏软骨膜囊，去除偏曲之筛骨垂直板前下部，上颌骨鼻嵴，犁骨。其中5例鼻中隔高位偏曲者没有充分矫正。
　　两组病例当中，术前均进行鼻腔收缩前、后反复评估下鼻甲与鼻中隔的关系，对于鼻腔宽敞侧下鼻甲骨质增生、末端内移或黏膜肥厚引起下鼻甲明显肥大的，术中在肾上腺素棉片收缩鼻腔之前进行低温等离子消融肥厚的下鼻甲黏膜，或将下鼻甲骨骨折外移使下鼻甲塑型减容，这样鼻中隔矫正时可参照下鼻甲的位置重整鼻中隔。
　　为了避免术者熟练程度对手术时间和出血量的人为影响，本文报道病例全部由第一作者作为术者完成手术。
　　结果分析：手术时间、术中出血量、鼻阻力结果用x±s表示，用一维方差分析，分析软件为SPSS 13.0 for windows，置信区间95％， P< 0.05 为具有显著统计学意义。
　　2、结果
　　全部鼻内镜下鼻中隔整形术在10~50分钟内完成，平均24.6±8.8 分钟，术中出血2~10 ml，平均5.1±1.78 ml。鼻中隔得以最大程度的矫正，高位偏曲全部矫正，鼻中隔保持黏膜-（骨-软骨）-黏膜三层解剖结构。术后半年随访，无1例出现鼻中隔穿孔、鼻翼扇动、鼻腔阻塞或干燥等并发症，所有症状为鼻阻塞或鼻阻塞伴头痛以及鼻出血病例术后不适症状全部消失，15例鼻阻塞伴打喷嚏、流清水鼻涕的病例8例症状明显减轻，7例症状消失。3例鼻中隔偏曲并鼻尖部畸形的患者鼻尖外形全部得到明显改善，临床症状基本消失，其中1例鼻翼萎陷综合征患者，术后9个月随访，疗效满意（图2a-2b）。而传统的鼻中隔黏膜下矫正术需要28~60分钟时间，平均38.5±6.5分钟，明显高于鼻内镜组（P＜0.01）；术中出血10~32 ml，平均20.0±4.58 ml，明显高于鼻内镜组（P＜0.01）。术后半年随访，5例高位偏曲患者仍感局部不适，偏曲侧鼻阻塞，但较术前减轻。其余所有症状为鼻阻塞或鼻阻塞伴头痛以及鼻出血病例术后不适症状全部消失，12例鼻阻塞伴打喷嚏、流清水鼻涕的病例有7例症状明显减轻，5例症状消失。有1例半年后出现鼻中隔穿孔，穿孔直径约2mm，但没有明显不适症状。鼻内镜组病例术前双侧鼻腔总阻力为0.32 Pa/cm2.S-1~1.29 Pa/cm2.S-1，平均0.57±0.20 Pa/cm2.S-1，术后1个月双侧鼻腔总阻力为0.09 Pa/cm2.S-1~0.28 Pa/cm2.S-1，平均0.21±0.05 Pa/cm2.S-1，术前术后比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。对照组病例术前双侧鼻腔总阻力为0.35Pa/cm2.S-1~1.26Pa/cm2.S-1，平均0.59±0.23 Pa/cm2.S-1，术后1个月双侧鼻腔总阻力为0.10 Pa/cm2.S-1~0.29 Pa/cm2.S-1，平均0.23±0.06 Pa/cm2.S-1，术前术后比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。鼻内镜组和对照组的术前鼻阻力和术后鼻阻力相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
　　3、结论
　　由于鼻内镜下可清楚地看到软骨与周围骨质之间的接缝、接缝中软组织的错茬交接以及方形软骨与周围骨质的错位连接和偏曲情况，并可精准地分离软骨与骨之间的连接，修剪掉多余软骨或骨，将鼻中隔软骨和骨重新整复连接并使其处于双侧鼻腔外侧壁中间，因此，鼻内镜下鼻中隔整形术不但要彻底的矫正鼻中隔，而且尽量少去偏曲的骨与软骨，用骨折或条形切除后整复鼻中隔软骨与骨，使鼻中隔的骨-软骨支架基本完整，维持鼻中隔的黏膜-（骨-软骨）-黏膜三层解剖结构，避免鼻中隔穿孔、鼻翼扇动等并发症。为了达到这一目的，在整复、重建鼻中隔时，术前需要反复做鼻腔收缩前后的检查比较，包括鼻内镜检查，有条件的，最好做鼻窦冠状位CT检查，尽量准确估计鼻中隔偏曲的情况，下鼻甲有无黏膜肥厚或骨质增生，下鼻甲末端有无内移，鼻中隔与下鼻甲的关系，它们对于患者症状的贡献，除此之外，要做鼻阻力检测或鼻声反射检查，客观评价鼻中隔偏曲对鼻阻力的影响。在这些信息的基础上设计、决定手术方案，在鼻中隔整形之前先矫正下鼻甲，以保证整复鼻中隔时有正确的参照物。本文报告两组病例中，术前对鼻腔情况均进行前述充分评估，在术中特别注意尽量保持双侧鼻腔宽度、容积相等并适当，因此，术后取得了良好疗效。由于鼻中隔整形术能矫正高位偏曲，从改善症状方面，鼻内镜组效果高于传统手术组。至于手术时间和术中出血量，鼻内镜组明显少于传统手术组。与鼻中隔黏膜下矫正术和切除术相比，鼻中隔整形术后有的鼻中隔从视觉效果上没有那么绝对平直，但只要保证尽量使双侧鼻中隔与下鼻甲内侧壁的距离相等，保证双侧鼻腔宽度相等、容积相等，就能在术后建立正常鼻周期，从而达到改善鼻腔的通气、加温、保湿、除菌的目的1-2。因此，鼻内镜下鼻中隔整形术达到了既保持了鼻中隔的三层解剖结构，又实现了功能和外形上的满意改善，比鼻中隔黏膜下矫正术更趋于完美。
　　鼻中隔的形态不仅影响鼻腔功能，常常伴随鼻外形的欠缺，比如歪鼻、鼻尖部畸形等。鼻中隔方形软骨前下缘对鼻尖部、鼻小柱、前鼻孔形状的稳定性有重要的支撑作用。对于鼻中隔偏曲伴鼻尖部畸形的病例，最好在鼻中隔整形的同时行鼻尖部整形。自体软骨是鼻整形的最佳材料，在鼻内镜下矫正鼻中隔的同时按需准确取出后下缘偏曲部分软骨作为鼻尖部整形的材料，与取鼻中隔方形软骨前下缘为材料相比，不仅矫正了鼻中隔，又保证了方形软骨前下缘对鼻尖部支撑作用的稳定性，最大程度地维护了患者的利益。本文3例鼻中隔偏曲伴鼻尖部畸形的患者，巧妙应用了偏曲部分鼻中隔软骨进行鼻小柱整形和鼻翼、前鼻孔整形，