摘要： 目的：探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）和变应性鼻炎的关系；方法：1、通过病史、体征、过敏原检测、鼻内镜检查、多导睡眠监测，对我科2008年7月至2010年6月诊治的574例OSAHS患儿中变应性鼻炎的发病率进行了调查。2、对78例接受正规抗过敏治疗3周以上的OSAHS合并变应性鼻炎患儿进行回顾性分析，总结疗效。结果：1、574例OSAHS患儿中，有258例被诊断为变应性鼻炎，占OSAHS患儿的44.9％，占同期所有变应性鼻炎患儿的50.4％。以持续性变应性鼻炎为主，223例，占86.4％。过敏原以霉菌属为主，占72.5％，与其它组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。2、接受正规抗过敏治疗3周以上的40例轻、中度OSAHS合并变应性鼻炎患儿，睡眠呼吸暂停现象消失，血氧饱和度达到92％以上，继续药物治疗维持疗效，有效率达100％。38例经正规抗过敏治疗的重度OSAHS合并变应性鼻炎患儿中, 3、例用药后有效，继续药物治疗维持疗效，其余患儿症状虽然有所减轻，睡眠中仍有呼吸暂停或低通气现象，LSaO2＜92％，均行等离子系统腺样体切除，扁桃体部分切除加消融手术或扁桃体消融手术。结论：变应性鼻炎与儿童OSAHS存在密切关系，其中以持续性变应性鼻炎占大多数。过敏原以霉菌占首位，粉尘螨、屋尘螨为其次。对于轻、中度合并变应性鼻炎的OSAHS患儿，可以坚持抗过敏药物治疗，避免手术。对于重度患儿可以先抗过敏药物治疗，疗效不好再行手术。腺样体、扁桃体切除术后常规抗过敏治疗，方可预防变应性鼻炎所致的下鼻甲肥大或圆枕淋巴组织增生再次引起睡眠时低通气。
　　关键词：腺样体肥大，儿童，变应性，鼻炎，OSAHS
　　近年来，儿童OSAHS的发病率越来越高，而儿童OSAHS主要由腺样体肥大、扁桃体肥大引起。变应性鼻炎和慢性鼻窦炎引起的下鼻甲肥大和下鼻道分泌物也是重要因素。变应性鼻炎和腺样体肥大的关系已逐渐被人们认识，变应性鼻炎是导致腺样体肥大的一个重要因素1。过敏反应不仅发生在效应器官，也发生在这些器官的引流淋巴组织2。为了更深入的了解我国儿童OSAHS和变应性鼻炎的关系，我们对OSAHS患儿中变应性鼻炎的发病率和OSAHS合并变应性鼻炎患儿过敏原谱进行了调查，并观察了抗过敏药对合并变应性鼻炎的OSAHS患儿的疗效，对儿童OSAHS合并变应性鼻炎的治疗提出建议。
　　1、资料和方法
　　1.1、临床资料：2008年7月至2010年6月在我科诊治的OSAHS患儿和同期诊治的变应性鼻炎患儿。OSAHS患儿574例，年龄2-12岁，平均（4.3±2.09）岁，男，351例，女，223例。变应性鼻炎患儿512例，年龄3-12岁，平均（4.85±2.03）岁，男263例，女249例。
　　1.2、方法：
　　1.21、通过病史、耳鼻咽喉科常规检查和鼻内镜检查以及多导睡眠监测, 根据儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（2007，乌鲁木齐）确诊OSAHS3。通过病史、体征和过敏原检测，根据“变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案”确诊变应性鼻炎4。用阿罗格过敏原皮试液进行皮肤点刺法检测过敏原，每一个过敏原用一个针。用pharmacia  cap  system 或酶联免疫吸附法（ELISA）检测特异性IgE。
　　1.22、分组：对OSAHS合并变应性鼻炎的患儿按鼻内镜检查腺样体堵塞后鼻孔程度、咽部检查扁桃体肥大程度、呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）分2组，其中同时满足以下4个条件或同时满足条件 ①②④或①②③者为第一组（轻、中度），其余为第二组（重度）。即：① 腺样体占后鼻孔1/2以上（包括1/2）、2/3以下（不包括2/3），② 扁桃体Ⅱ°以下（包括Ⅱ°），③ 5≤AHI＜20，④ 75％≤LSaO2＜92％。
　　1.23、治疗：对符合第一组条件的40例患儿和符合第二组条件的38例患儿，先采用糠酸莫米松、氮卓斯汀喷鼻和氯雷他定片、孟鲁司特钠片口服治疗，观察疗效3周以上，无效者均实行等离子腺样体切除、扁桃体部分切除+消融或扁桃体消融术，术后给予糠酸莫米松、氮卓斯汀喷鼻和氯雷他定片、孟鲁司特钠片口服治疗。
　　1.24、疗效判定：根据乌鲁木齐儿童OSAHS疗效判断标准，通过生活质量问卷调查（OSA-18）观察症状和脉搏式血氧饱和度仪（秦皇岛，CMS-50F脉搏血氧仪）监测氧饱和度判断疗效，具体为：有效：患儿治疗前后总体平均分差值≥1.5，脉搏式血氧检测仪显示LSaO2＞92％。无效或微效：患儿治疗前后总体平均分差值≤0.99, LSaO2＜92％。
　　1.3、统计学方法：用SPSS for windows13.0分析，分组间过敏原谱比较和过敏原之间比较用非参数检验。（P＜0.05）被认为具有统计学意义。
　　2、结果：
　　2.1、OSAHS患儿中变应性鼻炎发病率：574例OSAHS患儿中，有258例被诊断为变应性鼻炎，占OSAHS患儿的44.9％，占同期所有变应性鼻炎患儿的50.4％。以持续性变应性鼻炎为主，223例，占86.4％。过敏原检测结果显示：持续性过敏原98例，占38％，持续性与间歇性混合的125例，占48.4％，间歇性过敏原35例，占13.6％。其中霉菌属187例，占72.5％，粉尘螨与屋尘螨137例，占53％，杂草98例，占38％, 动物毛70例，占27％, 树木75例，占29％。过敏原以霉菌属为主，与其它组相比差异具有统计学意义（P=0.001）。变应性鼻炎患儿和OSAHS合并变应性鼻炎患儿的过敏原谱没有显著差异（P＝0.37）），排序为霉菌、粉尘螨和屋尘螨、杂草、树木、动物毛。（见表1）。
　　2.2、治疗效果：符合第一组条件的40例患儿，坚持连续用抗过敏药3周后，全部打鼾明显减轻，睡眠呼吸暂停现象消失，能踏实睡眠，生活质量问卷调查显示患儿治疗前后总体平均分差值为1.75±1.23（≥1.5），脉搏式血氧检测仪显示LSaO2＞92％。，继续药物治疗维持疗效，定期复查。符合第二组条件的38例患儿, 3例用药后有效，生活质量问卷调查显示患儿治疗前后总体平均分差值1.56±1.35（≥1.5），脉搏式血氧检测仪显示LSaO2＞92％。继续药物治疗维持疗效。其余患儿症状虽然有所减轻，睡眠中仍有呼吸暂停或低通气现象，夜间频繁出现惊醒和多动，患儿治疗前后总体平均分差值0.89±1.05（≤0.99），脉搏式血氧检测仪显示LSaO2＜92％，均行等离子系统腺样体切除，扁桃体部分切除加消融手术或扁桃体消融手术，部分患儿术后没有按要求用抗过敏药物治疗，有的患儿出现圆枕淋巴组织增生现象，仍存在低通气现象，经抗过敏药物治疗后症状减轻。
　　3、讨论：变应性鼻炎与儿童OSAHS存在密切关系。本文报道中，以持续性变应性鼻炎占大多数，混合型次之，间歇性最少。过敏原谱排序为霉菌、粉尘螨和屋尘螨、杂草、树木、动物毛，其中，霉菌属占绝对优势，其余是粉尘螨和屋尘螨。本组病例来自全国各地，皮肤点刺检测中，每一个过敏原用一个针，结果可靠，具有一定代表性。变应性鼻炎导致儿童OSAHS有以下因素，一、过敏原长期刺激鼻腔及鼻咽部黏膜包括腺样体，使腺样体淋巴组织增生，腺样体肥大，堵塞后鼻孔影响通气。二、变应性鼻炎患儿下鼻道有大量分泌物堵塞，再加上下鼻甲肿胀，堵塞下鼻道，影响通气。三、变应性鼻炎分泌物自鼻咽部流向口咽部，刺激扁桃体增生肥大，堵塞咽腔，使咽腔狭窄，气流无法从鼻咽部经过口咽部通向喉咽部。
　　Marek Modrzynski等研究发现，对屋尘螨过敏的患儿中，腺样体肥大的发生率是40.4％，而非变应性鼻炎患儿中腺样体肥大的发生率是22.3％6。他们还发现，间歇性过敏原的暴露，能够阶段性的引起腺样体的增生肥大，过敏原暴露之前和之后，腺样体较过敏原暴露过程中小，抗过敏药物皮质类固醇激素和抗组胺药物可预防过敏原暴露过程中腺样体的增生肥大1。我们的调查显示，与儿童OSAHS密切相关的过敏原主要是持续性过敏原霉菌属、屋尘螨和粉尘螨，也就是说，这些过敏原常年刺激腺样体及其邻近器官，很容易引起腺样体肥大，下鼻甲和扁桃体肥大，影响患儿呼吸。反过来，由于腺样体肥大堵塞后鼻孔，过敏原及分泌物不容易及时排除，使过敏性鼻炎不易治疗，形成恶性循环。
　　以上结果提示我们，在诊治儿童OSAHS的过程中，要仔细询问病史，除鼻内镜检查鼻腔和鼻咽部，常规检查咽部情况外，还要查看患儿面容和行为，以尽可能准确地筛查其中同时患变应性鼻炎者，对病史体征可疑的患儿，要行过敏原检测或血清特异性IgE检测，以确诊变应性鼻炎。对这类患儿，可给予抗过敏药物治疗，鼻喷糖皮质激素和抗组胺药物，配合口服抗组胺药物和抗白三烯药物，符合减敏条件的，同时给减敏治疗，对于轻中度患儿可避免手术。重度患儿也有小部分避免手术。即使行腺样体、扁桃体切除后，也应抗过敏治疗，以避免过敏反应引起圆枕淋巴组织增生和下鼻甲肥大影响通气，本组病例中，部分合并变应性鼻炎OSAHS患儿,腺样体、扁桃体术后没有用抗过敏药物治疗，仍存在低通气现象，有的出现圆枕增生，经抗过敏药物治疗后症状减轻5。
　　在这里要说明，儿童变应性鼻炎病史不像成人典型，有的患儿仅表现为经常用手揉鼻面部，揉眼睛，并没有打喷嚏流清水鼻涕，有的表现为经常鼻出血。有的患儿家长不能提供任何有价值的病史，但患儿有明显的黑眼圈，或鼻部皮肤粗糙等变应性鼻炎面容，提示患儿可能患变应性鼻炎，医生追问病史，可能会发现患儿有经常打喷嚏或鼻痒的现象。这些患儿要纳入过敏原检测和血清特异性IgE检测的行列。对于变应性鼻炎合并腺样体肥大影响鼻咽部引流的患儿，如果正规抗过敏治疗效果不好，要及时切除腺样体，改善鼻咽部引流，在此基础上抗过敏治疗，方可取得良好疗效，否则，由于鼻咽部分泌物的聚集可合并细菌性炎症，进一步导致鼻腔、鼻咽部甚至鼻窦慢性炎症迁延不愈，最后导致儿童OSAHS越来越重。
　　总之，变应性鼻炎可以是儿童OSAHS的诱发因素，积极治疗变应性鼻炎，预防腺样体肥大和扁桃体肥大，是预防儿童OSAHS重要途径；对于抗过敏药物治疗无效的患儿，及时切除肥大的腺样体也是有效控制儿童变应性鼻炎的必要手段。
　　表1 OSAHS合并变应性鼻炎组和变应性鼻炎组过敏原谱
　　组
　　过敏原
　　OSAHS组258例（％）
　　变应性鼻炎组512例（％）
　　霉菌属
　　187（72.5）
　　394(77)
　　粉尘螨和屋尘螨
　　137（53）
　　218(72.5)
　　杂草
　　98（38）
　　181(35.3)
　　树木
　　75（29）
　　133(26)
　　动物毛
　　70（27）
　　123(24)