一、手术如何减重?

　　用于治疗肥胖症的微创外科手术主要分为三种类型：

　　1、限制性手术;

　　2、吸收不良性手术;

　　3、二者结合的手术。限制性手术通过在胃底和胃体之间建立一个狭窄通道或者切除胃的大弯部分，从而限制食物的摄取减缓食物通过胃的速度，减少胃容积，达到减重的目的。吸收不良性手术并不限制食物的摄入，但是旷置了大部分空肠，减少了对卡路里和营养素的吸收。联合手术方式是将限制胃容量并与肠分流术相结合的手术方式。

　　二、减重手术是否适合您?

　　如果您符合以下标准，您可以作为减重手术的候选人：

　　1、排除内分泌失调的单纯肥胖症;

　　2. BMI≥32kg/m2或BMI虽小于32kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停、下肢静脉淋巴阻塞肥胖相关性肺型高血压等合并症;

　　3、年龄16～65岁;

　　4、经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者;

　　5、无酒精或药物依赖性,无严重的精神障碍、智力障碍;

　　6、经心理测评无明显相关的身心疾病者;

　　7、清楚了解手术并决心通过手术改善生活方式者;

　　8、愿意接受定期的医学随访，有良好的医从性者;

　　三、腹腔镜减重手术有什么好处?

　　传统外科减重手术往往需要在腹部切开约15cm的切口，手术创伤大，恢复慢，并发症多。用腹腔镜进行微创减重手术，医生只需要在腹部穿刺4-5个1-2cm的小孔，细长的器械通过这几个孔进入腹腔进行手术。手术损伤小、出血少、住院期时间短、避免了巨大的手术创伤，术后恢复快，并发症较开放式手术大大减少。然而，腹腔镜下微创手术需要经过较长时间的训练，且如果操作不正确也可能造成严重的后果。

　　四、常见的腹腔镜减重手术方式和优缺点有哪些?

　　(一)LAGB手术

　　1、什么是LAGB手术

　　腹腔镜可调节胃束带(Laparoscopic Adjustment Gastric Banding, LAGB)手术是一种限制性减重手术，原理很简单。当您感到饱了，您的饥饿感更容易减少，并且不再感到还没吃够。这使您可能吃得较少。限制性减重手术通过减少一餐中的食物摄取量达到减重的目的。然而，它不会干扰食物的正常吸收 ( 消化 ) 。通过手术，形成一个较小的上部胃囊。该胃囊容量大约为 15 到 30 毫升，通过一个小型可调节出口与胃的其余部分连接。对于态度合作以及听从医嘱的患者，缩小的胃容量加上行为改变，能够使卡路里的摄取量持续减少，并且获得不反弹的减重效果。

　　在LAGB 恢复期间，患者必须坚持按照减重手术医生规定的限制和特殊饮食准则进食。如果患者没有遵守这些准则，他们的胃囊可能被胀大和 / 或导致限制胃部的捆扎带滑落，使手术失败。限制性手术的有效性会因为患者连续加餐或饮用高卡路里、高脂肪的流食而被削弱。由于患者不遵从推荐的饮食或者行为改变，例如加强运动及定期参加支持小组的会面，会导致无法实现期望的减重水平。

　　2、LAGB手术的适应证

　　除了上述第二条所列举的手术适应症外，由于LAGB手术的微创、可调节等特点，该手术尤其适合年轻的患者，当患者特殊情况下，如怀孕时期，营养需求增加时可以进行必要的调整以满足营养需要。

　　3、LAGB手术的过程

　　通过腹腔镜微创手术，它将一条低压的软性绷带环绕于胃体的上部，形成一个较小的上部胃囊。该胃囊容量大约为 15 到 30 毫升，通过一个小型可调节出口与胃的其余部分连接。就像给胃上了一条腰带。胃束带等于把胃分隔成两个部分，两部分之间有一个小开口允许食物通过。

　　进食时，食物快速在较小的上部收集，大多数病人会马上出现饱食感而减少进食。在手术中，医生会在病人皮下放置一个钛合金制的注射器，并将其与周围组织固定。注射器通过一根细的导管与胃束带相连，医生可以根据每个病人的不同情况和要求，从注射器口向胃束带注入或抽出液体，以起到调节松紧的作用。腹腔镜手术相比传统外科手术最大的优势在于，病人术后恢复更快，疼痛明显减少。

　　LAGB手术示意图

　　4、LAGB手术的优点

　　1)限制了每餐的进食量

　　2)食物通过消化道的过程没有改变，因此可以被完全吸收

　　3)可以通过微创手术(腹腔镜手术)完成

　　4)可以通过调节增加或减少食物的限制

　　5)手术是可逆的(基本可恢复到手术前状态)

　　5、LAGB手术的疗效

　　病态肥胖患者行LAGB后,一方面通过捆扎带调节控制体重缓慢持续下降,同时给予科学的饮食指导，可达到显著的疗效并避免营养不良的发生。对于态度合作以及听从医嘱的患者，缩小的胃容量加上行为改变，能够使卡路里的摄取量持续减少，可以减去超过65％的超重体重，并且获得不反弹的减重效果。

　　6、LAGB手术的相关风险

　　手术总是会存在一定的风险，即使技术最高超的医生也无法保证每一例手术都是完全成功的，因此患者及家属应充分了解相关的并发症和手术风险。除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外，还有：

　　1)感染和移位

　　感染既可能发生在注射器部位，也可能在腹腔里。有时感染会造成束带进入胃里的情况发生，此时就必须再次进行手术。大部分移位的情况是因为胃束带被注入太多的水。建议胃束带内注入的水不应超过9ml。避免向胃束带里过度注水就可以大大降低移位的发生率。移位同样可以由于一些临床症状不明显的感染所引起。虽然出现这种情况的机会很少，但对您来说避免别人在没有皮肤消毒的情况下给您注射是也是非常重要的。

　　2)泄漏

　　可调节胃束带的泄漏或球囊与注射器之间连接管道的泄漏都可能需要再一次的手术。球囊的材质比较脆弱，泄漏可发生在手术后不久或是手术后好几年。如果有这种情况发生, 可以通过手术更换一个新的束带。现在并发症发生的概率已经很少了，但从长远来看，还是存在要更换新束带的风险。

　　3)胃束带移位和小胃扩张

　　胃束带可能会移位，从而导致束带上部的小囊变得太大，这样就可能需要再次手术。

　　4)硅胶束带穿孔和注射器移位

　　注射器有可能会移位，在每一次注射时候，硅胶管都有被穿破的危险，但是

　　上述的情况一旦发生，只需要在局麻下做个小手术调整一下就可以了。

　　没有人可以保证您的可调胃束带可以毫无故障的使用一辈子。然而从1987年可调胃束带开始临床使用至今，失败的例子非常罕见。即使上述的并发症都没有发生，再次手术的风险依然会存在。您必须理解，再次手术可能就是整个极重度肥胖治疗的一部分。有些时候，再次手术是一种必要的技术措施。总的来说，可调胃束带手术后再次手术的几率非常小，而且有些必需的再次手术并不意味这种方法的失败。这些问题通常都能解决，病人治疗后很快就可以恢复正常。

　　7、LAGB手术可能的副作用和主要的建议

　　1)呕吐

　　术后病人进食后可能会出现呕吐或疼痛症状。这可能是由于您不良的进食习惯或是球囊注水后胃束带的通道变窄引起的。通过安静、缓慢地进食，您会学会倾听胃发出信号。规律性的呕吐是一种警告，您可能需要让医生重新调整一下您的胃束带了。

　　2)维生素

　　在您体重快速减轻的阶段，补充维生素是非常必要的。一般建议至少在手术后6个月内服用液态的复合维生素，特别是复合维生素B。

　　3)怀孕

　　在手术后至体重减轻到稳定状态间的这个阶段，通常被称之为饥饿期。在这段时间里不建议怀孕。如果您还是怀孕了，建议您请医生将胃束带内的水完全放光，这样你的饮食又可以完全恢复正常了。你应该等到体重稳定后再开始您的怀孕计划。

　　4)药物治疗

　　服药前，务必将药片切成小块或碾成粉末。通常手术后象治疗高血压、糖尿病、哮喘等疾病的药物需要减少剂量。必要时咨询相关专科医生。

　　5)便秘

　　许多病人在术后会感到便秘，这通常是由于您进食量明显减少，导致粪便量减少，所以肠蠕动降低所引起的。在必要的时候，建议您不要再食用那些所谓的罐装食品，更多的食用一些通便的液体，例如：乳酸饮料等。

　　8、有关医疗费用问题

　　LAGB 手术预计在手术前后将花费人民币6-7万元左右，包括束带、手术、气囊胃管、金手指、麻醉、仪器使用、药品费，各种检查、治疗、药品和住院费等。另外，患者也需承担术后如出现并发症所发生的费用及咨询、检查、治疗所需的全部费用。

　　(二)LAGBP手术

　　1、什么是LAGBP手术

　　腹腔镜可调节胃束带+胃折叠术(Laparoscopic Adjustment Gastric Banding Plication, LAGBP，图2)也是一种限制性性减肥手术。手术结合了可调节胃束带(LAGB)和胃折叠手术。除了可调节胃束带减肥的原理外也结合了由于折叠所致的胃容量的减少。

　　2、LAGBP手术的适应证

　　除了前述减肥手术的基本适应症和LAGB手术的适应症外，LAGBP手术更适合BMI指数较高，但不愿意接受创伤较大的袖状胃切除和胃转流手术的肥胖患者及接受了可调节胃束带手术后体重下降不十分理想的肥胖患者。

　　3、LAGBP手术的过程

　　手术在沿距胃小弯3cm，将自贲门左侧至距幽门4-8cm的胃体大弯折叠向胃腔并缝合，形成一个约100-150ml的小胃腔。折叠术完成后再进行一个可调节胃束带手术。

　　4、LAGBP手术的优点

　　(1) LAGB的全部优点，但不需要频繁注水调节;

　　(2) 胃容积减少，但功能正常，食物可被正常消化;

　　(3) 保留了幽门，因此无倾倒综合征;

　　(4) 未进行肠改道术，故而消除了肠梗阻、贫血、骨质疏松、蛋白质缺乏及维生素缺乏的可能;

　　(5) 对患有贫血、Crohn氏病，以及其他问题不能接受风险较高的胃转流手术患者是较好的选择;

　　(6) 减重疗效较单独LAGB或LSG好且胃容量可恢复;

　　图2.可调式胃束带+胃折叠(LAGB+Plication)

　　5、 LAGBP手术的缺点

　　(1) 手术时间较单独的LAGB或LSG长;

　　(2) 费用较单独LAGB略高;

　　(3) 折叠程度的控制需要较丰富的临床经验;

　　6、LAGB手术的疗效

　　病态肥胖患者行LAGBP后，除了LAGB手术带来的减重效果外，由于折叠致胃容量的显著减少，疗效较单独的LAGB减重效率提高18％。

　　7、LAGBP手术的相关风险

　　LAGBP手术面临LAGB手术的全部风险，但其束带滑脱的几率相对较小。同时，由于胃折叠缝合，可带来胃腔狭窄和缝合处渗漏的可能，但通过采取一定的措施这种风险相对较小。

　　8、LAGBP手术可能的副作用和主要的建议

　　LAGBP手术可能的副作用和主要建议相似于LAGB手术。

　　9、有关医疗费用问题

　　LAGBP 手术预计在手术前后将花费人民币7-8万元左右，包括束带、手术、特殊缝线及相关器械、金手指、气囊胃管、麻醉、仪器使用、药品费，各种检查、治疗、药品和住院费等。另外，患者也需承担术后如出现并发症所发生的费用及咨询、检查、治疗所需的全部费用。

　　(三)LSG手术

　　1、什么是LSG手术

　　LSG手术示意图

　　2、LSG手术的优点

　　1) 胃容积减少，但功能正常，所以大部分食物在进食量不大的情况下都可以被正常消化;

　　2) 切除了包括胃底的部分胃组织，从而降低了饥饿激素Ghrelin的分泌;

　　3) 保留了幽门，因此无倾倒综合征;

　　4) 最小化溃疡的发生率;

　　5) 未进行肠改道术，故而消除了肠梗阻、贫血、骨质疏松、蛋白质缺乏及维生素缺乏的可能;

　　6) 对患有贫血、Crohn氏病，以及其他问题不能接受风险较高的肠旁路手术患者是较好的选择;

　　7) 可在腹腔镜下完成手术;

　　3、LSG手术的缺点

　　(1) 可能出现不恰当的体重减轻或体重反弹;

　　(2) 体重指数高的病人可能需要二次手术以更好的减去他们多余体重。但对体重指数高的病人，二次手术相对一次手术而言，可能更安全、更有效;

　　(3) 吸收来自冰淇淋、奶昔等食品的软卡路里可延缓减重的过程;

　　(4) 该手术操作中胃的切除使用切割闭合器完成，可能导致切缘的出血、渗漏及狭窄等并发症;

　　(5) 由于部分胃被不可逆的切除，可能导致其它的一系列体重减轻综合症;

　　4、LSG手术的适应证

　　除了上述第二条所列举的手术适应症外，由于LSG手术的微创、腹腔内无束带等异物等特点，该手术尤其适合体重很大、并发病多的患者，暂时不能接受胃转流等风险较大手术的患者可作为确定性手术的预手术。

　　5、LSG手术的过程

　　LSG手术是通过腹腔镜结合术中胃镜引导切除胃大弯侧3/5胃体。手术完成后，残留的胃呈“袖管状”约胃镜直径的通道，容积在100mL左右。因此，该手术不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。

　　6、LSG手术的疗效

　　经过此手术6～12个月可望减重超过超重部分的60％。

　　7、LSG手术的相关风险

　　手术总是会存在一定的风险，即使技术最高超的医生也无法保证每一例手术都是完全成功的，因此患者及家属应充分了解相关的并发症和手术风险。除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外，还有：

　　1)出血、胃漏和狭窄

　　由于LSG手术通过使用切割闭合器切割胃大弯的大部，这种切割缝合通过U形钛钉来完成，因此可能导致切缘的出血、渗漏及狭窄等并发症导致再次手术进行救治;

　　2)麻醉等其他风险

　　LSG手术使用腹腔镜下完成，和其他胃肠道腹腔镜微创外科手术一样采取全身麻醉的方法，因此将带来一系列全身麻醉带来的风险，术前麻醉医生将专门就相关注意事项和风险向患者及家属解释。

　　3)感染、邻近脏器损伤等

　　由于胃肠道手术并非绝对无菌手术，因此无论腹腔或手术切口都存在感染的可能;另外由于病人极度肥胖和解剖变异等因素手术可发生邻近脏器损伤和血管损伤所致的大出血等手术风险。相关胃切除手术围手术期可能发生的损伤和出血等风险将在术前单独告知;这些并发症的出现就需要抗感染和再次手术进行止血何修复损伤器官等救治工作。

　　8、LSG手术可能的副作用和主要的建议

　　1)维生素

　　在您体重快速减轻的阶段，补充维生素是非常必要的。一般建议至少在手术后6个月内服用液态的复合维生素，特别是复合维生素B。

　　2)怀孕

　　由于LSG手术是不可恢复的手术，因此我们不建议未生育年青女性接受此类手术，患者可考虑接受可调节胃束带减重术(LAGB)

　　9、有关医疗费用问题

　　LSG 手术费用约人民币7-8万元左右，包括腹腔镜下用切割闭合器及钉闸、手术、麻醉、仪器使用、药品费，各种检查、治疗、会诊和住院费等。另外，患者也需承担术后如出现并发症所发生的费用及咨询、检查、治疗所需的全部费用。

　　(四)LRYGB手术

　　1、什么是腹腔镜胃转流手术(LRYGB)

　　腹腔镜胃转流手术(Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass，LRYGB)是美国最常见和最成功的联合减重手术。手术建一个小的胃袋，限制食物摄入量。小肠的一个Y形剖面与小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收。对于重度肥胖患者疗效更佳。该手术被用于治疗2型糖尿病具有良好的疗效

　　LRYGB手术示意图

　　2、腹腔镜胃转流术(LRYGB)的优点：

　　1)除具有腹腔镜微创手术的优点外，还具有如下优点;

　　2)极大地控制食物摄入和吸收，从而快速减重;

　　3)利用倾倒综合征的情况，控制甜食摄入;

　　4)尽管这手术被认为是一个永久性的，但在紧急情况下是可逆的;

　　3、腹腔镜胃转流术(LRYGB)的缺点：

　　1)此术式的操作较为复杂，对手术医师的操作技能要求较高;

　　2)由于LRYGB手术需将胃肠道改道，胃肠横断、需要完成多个吻合口，操作复杂，危险度相对较高，并发症发生率较其他两种减重术高;

　　3)住院时间相对较长;

　　4)一般情况下该手术是不可逆手术，旁路肠道的长短需要依靠经验判断。;

　　4、腹腔镜胃转流术(LRYGB)的适应证

　　除了上述第二条所列举的手术适应症外，由于LRYGB手术属于限制性和吸收不良型的联合手术，因此特别适合体重指数大的患者，尤其适合并发2行糖尿病的肥胖患者，疗效显著。

　　5、腹腔镜胃转流术(LRYGB)的过程

　　腹腔镜胃转流术(LRYGB)是通过腹腔镜使用切割闭合器和吻合器将贲门下胃体横断，旷置胃窦、十二指肠和部分空肠，小胃囊(约30ml)与远端空肠吻合，在距小胃囊和远端空肠吻合口约1~1.5米处近端空肠和回肠行Y形吻合。

　　6、腹腔镜胃转流术(LRYGB)的疗效与优点

　　LRYGB手术综合了限制食物摄入和选择性脂肪吸收障碍的原理，是减重效果最好的一种腹腔镜减重手术。患者术后可减除超重部分的95％。对2型糖尿病有显著的疗效，治愈率达到85％以上，有效率达95％以上。

　　7、腹腔镜胃转流术(LRYGB)的相关风险

　　腹腔镜胃转流术(LRYGB)自1994 年开展以来，经过十余年的发展其可行性和安全性已经大大提高。但此手术难度较大，操作复杂，技术、经验要求更高，手术改变了正常的解剖关系，术后并发症相对其他两类减重较多。除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外，还有：

　　1)出血、胃漏和狭窄

　　由于腹腔镜胃转流术(LRYGB)通过使用切割闭合器来横断胃底部，这种切割缝合通过U形钛钉来完成，因此可能导致切缘的出血、渗漏及狭窄(切除过多胃体等原因)等并发症导致再次手术进行救治;

　　2)感染、邻近脏器损伤等

　　胃肠道手术并非绝对无菌手术，因此无论腹腔或手术切口都存在感染的可能;另外由于病人极度肥胖和解剖变异等因素手术可发生邻近脏器损伤和血管损伤所致的大出血等手术风险。相关胃切除手术围手术期可能发生的损伤和出血等风险将在术前单独告知;这些并发症的出现就需要抗感染和再次手术进行止血何修复损伤器官等救治工作。

　　3)肠梗阻

　　由于需要对小肠进行切割闭合和吻合，所以可能导致吻合口狭窄、肠粘连等因素导致的肠梗阻，个别情况下需要再次手术纠正。

　　8、腹腔镜胃转流术(LRYGB)可能的副作用和主要的建议

　　1)维生素

　　LRYGB手术建立的小胃囊容量只有30ml左右，不但限制食物摄入量，而且远段的空肠或回肠与小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和大部空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收，同时可导致维生素、微量元素的缺乏，因此，补充维生素是非常必要的。

　　2怀孕

　　由于LRYGB手术是不可恢复的手术，因此我们不建议未生育年青女性接受此类手术，患者可考虑接受可调节胃束带减重术(LAGB)。

　　9、有关医疗费用问题

　　LRYGB手术由于住院时间相对较长，预计在手术前后将花费人民币7-8万元左右，包括腹腔镜下用切割闭合器及钉闸、手术、麻醉、仪器使用、药品费，各种检查、治疗和住院费等。

　　五、关于腹腔镜胃转流手术(LRYGB)治疗2型糖尿病

　　(一)关于糖尿病的相关数据

　　据IDF(国际糖尿病联合会)数据，目前全球受该疾病影响的人超过3亿，2010年在这方面的支出至少在3760亿美元以上，占世界医疗卫生总支出的11.6％。另有3.44亿人有可能发展成最常见的2型糖尿病。如果不采取措施阻止糖尿病蔓延，IDF预计到2030年，全球将有4.38亿人患上糖尿病，治疗费用将超过4900亿美元。我国目前有9240万糖尿病患者，数量高居全球第一位，且90％以上的糖尿病患者为2型糖尿病。然而，一直以来，如此庞大的患者群体却不得不依靠单一的内科治疗，需要终身服药和使用胰岛素控制病情不说，巨大的医疗花费换来的结果是无法根治，该病也因此成为难以治愈的慢性病。

　　(二)外科治疗2型糖尿病的可能机理

　　上世纪80年代，医生发现胃转流减重手术可以治疗2型糖尿病。可能的机理是：手术前，糖尿病患者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象(这也是2型糖尿病的主要病因)。手术对消化道进行改建后，营养物质避开有“抵抗因子”的上消化道，进入有胰岛素增生功能的中消化道，因此减少了“胰岛素抵抗因子”等物质的释放，导致2型糖尿病的胰岛素抵抗减轻或消失。为防止手术后身体过分消瘦，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方在28以下的患者不宜受该手术。

　　(三)胃转流手术治疗2型糖尿病的适应症

　　1、BMI≥35的有或无合并症的T2DM 亚裔人群中

　　2、BMI30～35且有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其有心血管风险因素时

　　3、BMI 28～29.9 的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖(女性腰围>85cm，男性>90cm)且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压

　　4、对于BMI≥40或≥35伴有严重合并症;且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner 发育分级处于4 或5 级的青少年

　　5、BMI 25～27.9 的T2DM 病人，在病人知情同意情况下手术，伦理委员会事先批准，不应广泛推广

　　6、年龄<60 岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM 病人

　　(四)外科治疗糖尿病的手术方式

　　理论上认为各种治疗肥胖症的手术对2型糖尿病均有治疗作用，研究显示LAGB、LSG和LRYGB手术治疗2性糖尿病的完全缓解率分别约为：60％、70％和90％。疗效与患者的年龄、病程和是否肥胖密切相关，一般认为年轻、病程小于5年，BMI指数大于35的患者疗效较好。

　　采用LRYGB手术已成为目前国际上先进的、广为接受的治疗2型糖尿病的术式。在欧美各国，每年约有上万例的肥胖及糖尿病患者接受RYGB治疗。美国糖尿病协会在2009年提出，“胃转流手术是治疗糖尿病的一种重要方法”。中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学会内分泌外科学组也于2011年将外科手术推荐为糖尿病治疗的一个确切手段，三种术式都有一定的疗效，以胃转流手术为最佳。而腹腔镜下行胃转流术更是具有创伤小、恢复快的优势。

　　(五)胃转流手术治疗2型糖尿病的优势

　　1、体重超标的患者可以获得减重效果;

　　2、治愈糖尿病，血糖恢复正常;

　　3、避免患者终生服药治疗;

　　4、相对费用比较低廉，可减轻患者的负担;

　　5、患者可以恢复正常饮食;

　　6、糖尿病引起的并发症得到康复;

　　7、伴有的高血压、高血脂、脂肪肝等疾病可得到治疗。