近几年，新型的伤口敷料越来越多，在做伤口的处理时，让我们有很大的选择空间，但由于伤口情况的千差万别，目前还没有一种敷料能够适用于各种类型的伤口。因此我们必须按照伤口的类型和所处的时期进行恰当的敷料选择，其中许多针对感染伤口的敷料对控制感染起到了有益的作用。比如，含银敷料―慷舒灵凝胶、康惠尔泡沫贴;美宝湿蕴膏及美宝愈合贴等，用起来很方便。

　　但无论选用什么样的敷料，都要遵循实践科学循证的最佳治疗方法，促进创面愈合。现代慢性创面治疗领域的三个里程碑式的进展，为我们提供了有力的临床实践的科学理论依据。

　　第一个里程碑式进展，出现于上世纪的60---70年代，英国学者winter博士对猪创面模型进行研究并首次发现;覆盖有塑料薄膜的伤口上皮形成速度比暴露的伤口快，1963年，Hinman和Maibach证实;人体湿润伤口较干燥的伤口愈合快;1972年， Roveeti提出了“湿性创面愈合”理论，湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度促进创面愈合。“湿性创面愈合”理论促使在上世纪七十年代以来开发出了一系列新型的敷料，包括：水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、人工皮肤等，目前仍然广泛地应用于临床。

　　第二个里程碑式的进展, 出现于上世纪八十年代，认识到机体中存在的多种生长因子包括：血小板源性生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、角质生长因子(KGF-2)等，对创面具有极强的促修复作用，并且逐渐将之广泛应用于临床，取得可喜的疗效。

　　第三个里程碑式的重要进展，是国外近年来基于对慢性创面的病理性愈合过程而提出的 “创面床准备”概念: 即贯彻对创面进行全面评估的基础上，包括全身性和创面局部的评估，着重于去除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷和应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。“创面床准备”是一个全新的体系型概念，考察了一般慢性创面病理性愈合的整体过程，也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件，强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。最重要的是，这个概念的提出，使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来，成为一个相对独立的而又系统的过程。

　　其实，在创面演进的整个过程中，若能把握以上三个理论，灵活应用并贯彻始终，再难愈合的创面也都有愈合的希望。这也是我在十几年的临床换药过程中最深刻的体会!

　　慢性伤口的治疗一直是个医学难题，特别是血供不良的慢性伤口治疗更为困难。如何增加局部血流是治疗的关键点。近年来人们发现，除封闭伤口外，再辅以持续或间断负压吸引，可明显改善局部血供，有利于伤口愈合。

　　一、封闭负压吸引技术的研究进展

　　伤口封闭负压吸引技术(Vacuum-Sealing Technique,VST)的提出不足10年，它不同于外科临床上传统的负压引流法，除使用负压外，还要将伤口封闭，引流管用海绵包裹不与伤口组织直接接触。有间断负压吸引和持续负压吸引两种吸引方式，已被推荐应用于慢性伤口、全层伤口、有深腔或窦道伤口的治疗。

　　(一) 封闭负压吸引技术的作用研究

　　1、国外研究报告：近年来对于封闭负压吸引治疗伤口的作用研究取得明显进展。1997年Morykwas等首先报告应用激光多普勒血流仪，研究负压对猪皮肤新鲜缺损伤口床血流量的影响，发现-16KPa下伤口床血流血流量增加很快，其峰值达基线血流量的4倍，5～7min后局部血流量开始下降，并逐渐恢复至基线水平。如间歇性给予负压，则血流量呈方形波样曲线，即给予负压吸引时局部血流量增加，去除负压后很快恢复值至基线水平。同年，Argenta报告300例各类伤口的治疗结果，观察到-16KPa(-125mmHg)压力下能较快消除慢性水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长。

　　2、国内研究进展

　　(1)新鲜创面给予-8KPa时，伤口床血流量明显增加，给予-12KPa时伤口血流量持续在基线血流的2倍左右，给予-16KPa时，血流量峰值接近基线血流的4倍，负压吸引后10～12min局部血流量逐渐下降，30min后维持在基线血流的2倍。当间歇负压吸引时，局部血流量呈方波状曲线。

　　(2)肉芽创面给予-16KPa时，局部血流量增加后下降不明显，15min仍能维持在血流峰值水平(接近基线血流的4倍)。

　　3、机理研究：最近对血流增加机理的研究的进一步发现，-19.2kPa(-150mmHg)、-14.1 kPa(-110mmHg)和-0.96kPa(-75mmHg)压力吸引后，伤口床微循环流速加快，其中-14.1kPa压力下血流速度加快最明显，且持续吸引15min维持较高水平。-19.2kPa和-14.1kPa负压吸引能同时引起微血管口径增大，因而血流量增加。根据研究结果，国内有人认为：对于新鲜伤口负压不低于-16kPa，对于肉芽伤口-16kPa负压就能有效增加创面血流量，并且指出VST技术有改善局部血运、消除炎症和快速形成肉芽组织之作用，有望解决慢性难愈合伤口的血运差问题，因此临床应用前景广阔。

　　(二) 封闭负压吸引技术的作用机理

　　经大量研究表明，负压增加伤口床血流量的机理可能与下例因素有关：

　　1、伤口床渗液被吸出，组织肿胀消退，小血管后负荷降低。

　　2、负压吸引后，局部与周围组织表面形成的压力差可促进伤口床的血流灌注。

　　3、负压的机械作用有助于克服血管自身紧张性收缩，引起微血管扩张，促进毛系血管床和动静脉交通支的开放。

　　4、负压作用是局部密闭，低氧环境引起酸性代谢产物如乳酸、二氧化碳和组胺等聚焦，引起微血管扩张，刺激毛细血管床开放。

　　二、封闭负压吸引技术在伤口治疗的应用

　　(一)应用方法

　　1、适应证：尽管VST技术最早是针对治疗慢性伤口提出的，但随着对VST作用及其机制研究的深入，已将VST技术拓展用于急性、亚急性伤口以及伴有严重感染的伤口。

　　2、临床应用报道：国内新近报道了应用VST技术治疗皮肤撕脱伴感染56例取得明显疗效，5～21天伤口床清洁，肉芽新鲜，有效地控制了感染。负压吸引后1周，多数伤口愈合，窦道闭合或创面缩小，深度变浅，为植皮创造了良好的条件，缩短了住院时间。

　　近3年来，我们将VST技术改良应用于皮肤癌致大片组织坏死形成的洞穴状伤口、有窦道形成的压疮、WagnerⅢ级有脓肿形成的糖尿病足溃疡病例，共5例。针对伤口范围大、深度深、感染重、不易引流、腐臭味浓且高热等特点，我们自行设计了进出水管，具体方法：用无菌纱布包裹16号导尿管2根，在无菌操作下将导尿管头端剪2～3个侧孔，其中一根为进水管，上连输液器和500ml生理盐水，持续滴入生理盐水起冲洗伤口的作用;另一根为出水管，下连负压引流瓶和中心负压吸引装置。

　　伤口表面用自制封闭敷料封闭;修剪塑料薄膜较伤口边缘大0.5M，外加干纱布或吸水巾一块，较伤口边缘大2～3M，四周用防水贴膜粘贴牢固，如有污染或潮湿及时更换。每个窦道或深洞处均放置一套进出水管，保持引流充分，负压为-16～-20kPa，两例皮肤癌伤口有恶臭，坏死分泌物多者给予间断吸引。结果：吸引3天后，除1例脓毒症病人体温未降，其余均有下降;2例皮肤癌伤口经上述处理29天后肉芽生长良好，伤口变浅、缩小，恶臭消除，行皮瓣转移后治愈。Ⅳ。压疮和糖尿病足溃疡伤口经负压吸引后48～51天脓腔和窦道闭合，肉芽组织新鲜，生长良好，为外科手术治疗创造了条件。

　　(二)VST技术的优点及注意事项

　　1、VST技术是治疗难治性伤口的一个有效手段。总结VST技术的优点主要有：

　　(1) 有利于控制感染：伤口封闭使外来菌不能进入，负压吸引将细菌及有利于细菌生长繁殖的物质清除，因而有利于控制感染。

　　(2) 引流效力好：负压使引流效力增大，引流范围广泛均匀，特别是对窦道和腔洞，进水管可保持持续冲洗效能，出水管保证了持续引流的效能，渗出物有海绵或纱布过滤不易堵塞。

　　(3) 操作简便，省时省力、省材料，病人痛苦小。

　　(4) 可根据伤口大小、深度、腔道特点放置吸引管，还可根据伤口分泌物量及肉芽生长情况，决定是持续吸引还是间歇吸引，因此能够因人而异使用，确保引流效果。

　　(5) 在确保引流效果、清洁伤口的同时，负压能够增加局部血流量，促进肉芽生长。

　　2、注意事项

　　(1) 正确连接负压引流装置，确保吸引负压在 -16~-20Kpa，而且每2~4h评估一次吸引状况，随时调整。

　　(2) 保持伤口封闭完好：敷料与皮肤粘贴牢固、紧密，一旦发现敷料有松脱、潮湿或污染，应立即更换。

　　(3) 妥善固定管道，保持引流通畅，预防管道脱出，如发现脱出及时更换并重新置入。

　　(4) 注意观察引流液的颜色、性质和量：混有大量蛋白质的引流液可有腥臭味，有感染的伤口引流液有腐臭味，有血性液时需注意有无新鲜出血，必须时打开敷料，检查伤口床和进出水管的位置。

　　(5) 每次更换敷料时需注意观察伤口的颜色、分泌量和气味，及时调整负压及吸引方式，既要充分引流，又不能伤及新鲜肉芽。

　　(三)附典型病例1例

　　某男，75岁，因脑梗死后痴呆、急性脊髓炎致胸12以下平面瘫痪，卧床二余月，骶尾部出现10cm×15cm×3cmIV。压疮。1点钟方向和7点种方向分别有5cm 和8cm 深的窦道，窦道内流出较多脓液，为金黄色，伤口床分泌物呈绿色，奇臭，分别取分泌物做细菌培养。在伤口深处和两窦道内分别置入一套进出水管，头端剪测孔3个，用纱布包裹，连接负压引流瓶，负压调至-20Kpa，上连接生理盐水500ml冲洗，负压吸引，白天每隔2h持续吸引4h ，夜间21：00后停止吸引至次晨8：00重新开始吸引。第1~3天引流瓶内引出较多脓性分泌物，3天后细菌培养结果提示为金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌和屎肠球菌三重感染，继续冲洗吸引，恶臭味有所减轻，伤口床散在出现“肉芽岛”，1周后病人虽然因原发病加重而死亡，但局部伤口经VST技术处理后有以下结果：

　　1、伤口分泌物得到了充分引流，避免了局部的浸渍和刺激。

　　2、去除臭味。

　　3、增加了局部血流，十肉芽出现了“岛状”生长。

　　4、控制了感染：引流后第7天，重新做伤口分泌物培养，结果显示只有屎肠球菌生长，为伤口肉芽生长提供了一个良好的环境。