A型肉毒毒素注射：头痛患者的治疗新选择
　　头痛是最常见的疼痛，几乎每个人在一生中都有头痛的经历。慢性、长期、剧烈的头痛会严重影响人们的工作效率及生活质量。世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病。
　　神经内科门诊常见的头痛类型
　　头痛可能是一过性症状，或是其他疾病的伴随症状，但也可能是一种独立的疾病。头痛疾病的种类繁多，门诊最常见的头痛类型有：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、颈源性头痛。
　　1、 偏头痛
　　偏头痛是最容易影响日常生活和工作的疾病之一，可发生于任何年龄，首次发病多于青春期，尤其好发于脑力劳动者。以女性为多，女:男=4:1，全球患病率约为12％。是一种反复发作的原发性脑功能性疾病，女性的发作常与月经期重合。每次发作可以持续4小时至2天，但通常持续10余小时。
　　偏头痛的临床表现主要有：1）剧烈的搏动性头痛，反复发作，疼痛多数位于头部的一侧，也可以表现为双侧头痛，并伴有恶心呕吐。2）对强烈的光线、嘈杂尖锐的噪声、以及一些气味过度敏感。3）步行时，特别是上下楼梯时，头痛会加重。4）部分患者发作前或发作中，会出现视觉异常先兆，例如视野中出现闪光、锯齿状的图案、或出现暗点。
　　偏头痛的病因及诱因：偏头痛的确切病因尚不明确。比较公认的是本病具有遗传倾向。比较明确的是偏头痛发作时，患者脑部一种称为5羟色胺的化学物质含量降低，引起脑血管功能异常和脑部其它化学物质的失调，出现头痛等症状。此外，一些因素可以诱发偏头痛发作，称为偏头痛的诱因，常见的有： 1）强烈的闪光，如长时间注视电视、电脑屏幕、或其它视频显示装置；2）持续、尖锐的噪声；3）吸烟，或吸入烟草、香料和其它一些气味；4）睡眠节律变化，如睡懒觉、熬夜、夜班；5）过度疲劳，包括体力或精神的消耗；6）进食少，或进餐间隔过长，如不吃早餐等；7）某些食物，如红酒、奶酪、熏鱼、熏肉、鸡肝、热狗、巧克力、坚果等；8）体内水分缺乏；9）内分泌紊乱，如青春期、月经期、口服避孕药、绝经期、激素替代治疗等。
　　偏头痛的治疗：包括发作时治疗和发作间歇期治疗两方面。轻中度偏头痛发作期应及时服用止痛药物，如去痛片、泰诺等。如果同时出现呕吐，还应同时服用止吐药物，如胃复安等。对上述药物反应不好的较重头痛，可以选用曲普坦类药物，如舒马曲坦（尤舒）和佐米曲普坦（司立平）。发作间歇期的患者，一般仅需尽量避免诱因，不需药物治疗，但对于频繁发作的患者，如每月发作3次以上者，则应服用预防偏头痛发作的药物，如心得安类β受体阻断剂和抗抑郁药物（阿米替林等）。发作频繁的患者，可选用肉毒毒素注射疗法，切忌自行频繁服用市售止痛片，以免造成反跳性头痛。
　　偏头痛发作的预防：偏头痛的发作与某些诱因有关，在日常生活中发现并注意避免这些诱因，有助于减少头痛发作的频率。患者也可以采取以下措施。（1）记录偏头痛日记。内容包括头痛发作时间，服药效果，以及可能的诱发因素等。通过分析发作情况和发作前起居与饮食情况，查找偏头痛的诱发因素。（2）在日常生活中规避这些诱发因素，如闪光、噪声等。（3）必须长时间使用电脑或其它视频显示装置时，应注意工间休息。（4）多饮水，少饮用含酒精或咖啡因的饮料。（5）保持有规律的睡眠。（6）户外活动，呼吸新鲜空气，运动。（7）定时、适量进餐。避免可能诱发头痛的食物。通过正确的治疗和生活方式的调整，偏头痛患者可以减少头痛的发作，减轻发作时的痛苦，从而提高自身的生活质量。
　　2、紧张型头痛
　　紧张型头痛：是成年人中最常见的头痛类型，约为头痛患者的40％。根据发作频率分为发作性和慢性紧张型头痛两种类型。本病多发于成人，典型病例多在20岁左右起病，随年龄增长患病率增加，两性均可患病，女性多见，病程大多较长，可持续数十年，常反复发作，轻者仅在明显紧张或忧郁时才发生头痛，慢性者头痛可持续数天或数周。其发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等有关。
　　紧张型头痛的临床特征：一般表现为双侧持续性枕部或额部轻中度钝痛可扩展至整个头部，常有压迫沉重感或头周围紧箍感，尽管有时可有轻度头昏、视物模糊或耳鸣，但很少有恶心、呕吐畏光或畏声、视力障碍等前驱症状及全身不适。许多病人可伴有失眠、焦虑或抑郁等症状。头痛期间日常生活不受影响，可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛；经肩背部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。
　　紧张型头痛的病因、发病机制及诱因：发病可能与以下因素有关：紧张型头痛的发病有如下机制：1）血清钾离子浓度偏高，刺激化学感受器导致头痛；2）紧张时交感神经兴奋性增高，使神经递质（去甲肾上腺素、５-羟色胺、儿茶酚胺等）释放增多，导致血管收缩；3）头颈部肌肉的持久收缩。目前认为心理因素在紧张型头痛的发生中起着重要作用，紧张、忧虑可诱发本病。
　　紧张型头痛的治疗：（1）药物治疗：急性发作期可以用对乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体抗炎药、麦角胺或二氢麦角胺，以及盐酸乙哌立松等肌肉松弛药。预防性治疗用选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（如阿米替林或氯西汀）常有效，心得安对某些病例有用。(2)行星状神经节阻滞、痛点阻滞或枕大神经阻滞；（3）理疗，常用的有按摩、经皮电刺激、热疗、生物信息波、离子导人以及针灸等；（4）心理治疗，解除患者焦虑、忧郁情绪，规律作息，增强战胜疾病的信心。（5）Ａ型肉毒毒素注射。
　　紧张型头痛的预防：（1）注意早晚保暖，注意早、中、晚衣服的增减。（2）饮食上要注意多食用酸甘养阴之物，如西红柿、百合、青菜、草莓、橘子等，忌食辛辣、油腻的食物。（3）调节情绪，不要给自己过多的压力，不要一天到晚埋头于书本，要多走出家门到户外进行锻炼，尽量缓解、放松情绪。
　　3、丛集性头痛
　　从集性头痛亦称偏头痛性神经痛，见于青年，男性为女性的4～7倍，一般无家族史。患者在某个时期内突然出现一系列的剧烈头痛，一般无前兆。
　　丛集性头痛的临床特征：头痛发作似成群而来，表现为一连串密集的头痛发作。发作时疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，严重时可涉及对侧。呈搏动性，兼有钻痛或灼痛。特征性的伴发症状有：颜面潮红、出汗、患侧流泪、结膜充血、眼睑水肿或鼻塞、流涕。除颞浅动脉怒张外，尚有患侧瞳孔缩小，眼睑下垂等不全性Horner氏综合征。发作呈周期性，不少病人的头痛在固定时间内出现，常于午后或凌晨发作，每天可发作1～2次，每次发作持续时间约数十分钟至2～3小时，发作快消失的也快，可自行缓解，缓解时间很长。约10％的病人有慢性症状。饮酒或硝酸甘油可以激发头痛发作。
　　丛集性头痛的治疗：（1）药物治疗:发作时可予吸氧，舒马普坦或二氢麦角胺可迅速缓解头痛；口服泼尼松也可明显改善症状。发作期预防复发：可口服麦角类药物或钙离子拮抗剂（西比灵、异博定缓释型等）。预防夜间发作：睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射。（2）星状神经节阻滞，蝶腭神经节阻滞或毁损。（3）A型肉毒毒素注射治疗。
　　4、颈源性头痛
　　颈源性头痛多发于20-60岁女性，尤其好发于伏案工作者。是指由高位颈神经（C1-3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征。早期多为枕部、耳后、耳下的不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。部分患者伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。病程较长者工作效率下降，注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，生活和工作质量明显降低。影像学检查可见不同程度的颈椎退行性变。
　　颈源性头痛的发病机制及诱因：（1）高位颈神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发头痛。（2）颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄、非细菌性炎症、水肿。（3）颈肩部肌肉痉挛。常见的诱因有：长时间低头伏案工作，冗长而乏味的精神活动或体力劳动是颈源性头痛的常见原因。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。
　　颈源性头痛的治疗：（1）口服芬必得等非甾体抗炎药可减轻头痛症状。（2）针对高位颈神经及其支配的小关节、椎间盘、硬膜及血管等病损治疗。（3）A型肉毒毒素，对由颈部肌肉组织病损所引起的颈源性头痛效果较好。
　　5、什么样的头痛患者适合用A型肉毒毒素治疗：
　　A型肉毒毒素，是一种治疗慢性头痛的新型药物，近年研究发现，其疗效显著，不良反应轻微、短暂。可用于治疗以下几种类型的头痛：（1）慢性原发性中重度头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛，药物治疗数月至一年，疗效欠佳者；（2）慢性头痛预防性药物治疗效果不佳或有严重不可耐受的不良反应；（3）拒绝每日服药或有口服药物治疗的禁忌证；（4）偏头痛合并颅、颈肌张力障碍或偏侧面肌痉挛；（5）偏头痛合并肌紧张性头痛；（6）由颈部肌肉组织病损所引起的颈源性头痛。具体还需专科医师进行评估。
　　6、什么样的患者不适合用A型肉毒毒素注射治疗？
　　（1）止痛药物依赖；（2）妊娠和哺乳妇女；（3）凝血性疾病或同时抗凝治疗者；（4）注射部位感染；（5）患有重症肌无力、Lambert-Eaten综合征、运动神经元病等全身性神经肌肉病患者；（6）近1周内使用过某些加重神经肌肉接头传递障碍的药物,，如奎宁、氨基甙类抗生素、吗啡等；（7）有过敏反应或哮喘史；（8）严重心肝肾功能不全、糖尿病；（9）精神障碍患者。
　　7、除头痛外，A型肉毒毒素可以治疗身体其它部位的疼痛吗？
　　A型肉毒毒素作为一种通过阻滞神经来发挥作用的药物，还可用于治疗三叉神经痛、疱疹后神经痛及身体其他部位的慢性疼痛等。此外A型肉毒毒素还可用于治疗多种肌痉挛性疾病，如斜视、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、卒中后痉挛等。
　　8、A型肉毒毒素缓解头痛症状的作用维持时间：药效一般维持3-6个月，重复注射有效。
　　9、A型肉毒毒素注射的副作用：不良反应轻微，主要有局部轻微肿胀、注射部位疼痛，皱眉无力，抬头乏力，眼睑下垂，这些症状持续数天至两、三周可恢复。