有晶状体眼后房型植入性屈光性晶状体（植入式接触镜，implantable contact lens，ICL)是一种放置在眼球后房内虹膜后面晶状体之前固定在睫状沟的屈光性晶状体，它的设计是向前方拱起有一定的高度从而避免接触到晶状体前囊。已经有很多文献报道ICL矫正近视的可预测性、有效性、安全性及稳定性[1-5]，同时也一些ICL手术后短期和长期潜在并发症的报道，如晶状体前囊白内障，虹膜色素脱失，周边前房变浅和瞳孔阻滞性青光眼。这些并发症的发生和ICL与自然晶状体的距离有关。ICL后表面和晶状体前囊表面的距离称为晶状体的拱高（vault），vault是用来评价ICL植入后安全性的一个重要指标。本研究ICL手术后6个月的拱高进行测量，并对其进行相关性分析，进一步为ICL的安全性提供依据。
　　一、研究对象和方法
　　1、研究对象：42例（77只眼），男15例，女27例，年龄19～43岁，其中30岁以下28例，30～40岁之间的12例，40岁以上2例。患者术前球镜-5.0D～-23.0DS，平均-12.38DS.角膜厚度范围459～621µm，平均523µm，最佳矫正视力：0.2～1.2。所有患者满足以下条件：角膜横径≥10.8mm，前房深度 ≥2.8mm，眼压正常（10～21mmHg），角膜内皮细胞计数〉2200 cells/mm2.，晶状体透明，无眼部活动性炎症及其它眼病。
　　晶状体采用美国STAAR公司生产的第四代晶状体，ICL由专用的软件计算出来，ICL的屈光度由验光度数，角膜曲率，前房深度，角膜厚度决定。ICL的长度由角膜横径来决定（即3点到9点白到白的距离，W to W），通常ICL的长度要略大于角膜横径，以保证ICL有一定的拱高（vault），即ICL中央后表面和晶状体前囊表面的距离。
　　2、手术方法：术前3天前完成激光周边虹膜切除术，周边虹膜切除的位置为虹膜10:30点和1：30点位置双眼各打两个孔，要求虹膜周切孔一定要打透?并且孔的直径不能太小，最好在1mm左右。ICL植入术前充分散大瞳孔，表面麻醉下作宽3.2mm的颞侧透明角膜切口，前房注入黏弹剂，使用美国STAAR公司特制的推注器将ICL植入后房内，调整晶状体位置居中，将黏弹剂冲洗干净。术后滴用妥布霉素地塞米松眼水点眼1周。
　　3、术后随访：所有患者均术后6月检查屈光度数、中央前房深度、ICL与透明晶状体的间隙。
　　4、检查仪器和方法： Oculus公司的Pentacam HR三维眼前节分析诊断系统进行前房深度及ICL与透明晶状体间隙的检查。白到白距离在显微镜下用卡尺进行测量，检查均由同一检查者进行。
　　5、统计学分析方法：所有的数据均采用SPSS13.0统计学软件进行分析。
　　二、结果
　　1、患者一般情况
　　表1：患者一般信息
　　参数                        Mean       SD       [min，max]
　　年龄（y）                28.6        7.9       [18， 49]
　　球镜(D)                 -12.91       4.08      [-5，-23]
　　柱镜(D)                   -1.12        1.05        [0，-4]
　　晶状体长度(mm)    11.88       0.34      [11.5，12.5]
　　晶状体度数(D)      -16.68       3.85     [-7.50，-23.00]
　　白到白距离(mm)    11.59       0.35     [10.80， 12.20]
　　前房深度(cm)           3.19       0.27     [2.80，3.83]
　　2、术6个月晶状体间隙和前房深度
　　Petencam三维眼前节分析及诊断系统是通过Scheimpflug 成像技术对眼前节进行分析和扫描，可以测量前房深度（ACD）及ICL与透明晶状体的间隙（vault）。手术后病人随访率6m时84.6％（77/91），平均随访时间9.54±4.12月。通过手术后6m对vault和ACD的进行随访观察。手术后6个月时前房深度平均（2.87±0.28）mm。术后6个月vault平均（452±216.38）µm，最大1080µm，最小130µm，
　　表2：ICL与晶状体的距离（vault）（术后6个月）
　　Vault（µm）    眼数        比例
　　150以下                        3           3.9％
　　150～300                    18          25.4％
　　300～500                    30          42.3％
　　500～700                    20          28.2％
　　700以上                        6           8.5％
　　2、Vault的多元回归分析见表3
　　Pearson相关分析，与vault有相关的依次是白到白的距离（r=0.405，p=0.000），ICL的长度（r=0.465，p=0.000），前房深度（r=0.390，p=0.000）。多元回归方程：vault=0.040×ICL长度-0.231×W to W+0.138×ACD-2.113；vault与白到白和ACD关系分别见图1和图2。白到白距离越大，前房越深，选择的ICL长度越大，植入ICL后vault越大。
　　表3：vault的多元回归分析
　　变量                回归系数（B）    标准化B          P值
　　ICL长度              0.040                0.698            0.000
　　W to W              -0.231               -0.393            0.011
　　ACD                   0.138                -0.205            0.048
　　常数                  -2.113
　　Adjusted R2       0.294
　　三、讨论
　　ICL手术后的一个严重并发症是前囊下白内障的发生，对于术后白内障的发生机制，一般认为和手术过程中的损伤、ICL和晶状体的接触、晶状体术后房水循环的破坏以及手术后眼内的非特异性炎症等有关[3]。所以ICL在眼内的拱高（vault）是决定ICL位置的关键因素。vault太小ICL容易和晶状体接触进而导致白内障的发生，而vault太大可以引起前房变浅、虹膜色素的脱失进而导致青光眼和角膜内皮损伤的可能[6]。Vault是由ICL设计的自然弧度、ICL的长度和睫状沟的长度决定的。白到白距离大，睫状沟和虹膜之间的间隙就大，虹膜对ICL的压力就会减轻，这样vault的间隙就会大[7]。所以研究vault的相关因素对于合理选择ICL的大小非常重要。对于ICL长度的选择方案我们采取白到白距离和前房深度相结合的方法：当ACD为2.8～3.0mm之间时，ICL长度采取≤白到白加0.5mm； ACD为3.0～3.4mm之间时，ICL长度≥白到白距离加0.5mm，ACD≥3.4mm时，ICL长度≥白到白加1mm。在我们的研究中，采用多元逐步回归的方法分析发现vault与ICL的长度、白到白距离和前房深度显著相关， 白到白距离越大，前房越深，选择的ICL长度越长， Vault就越大。这个结果和我们最初对晶状体的选择方案是一致的，我们结果提示对于白到白距离较大和前房较深的病人选择较长ICL长度，可以维持合适的vault。
　　对于vault的具体测量方法，传统上通过裂隙灯比较vault和角膜的厚度来粗略估算vault的大小，一些学者推荐vault的最小距离不能低于10％的角膜厚度（CCT），理想的vault为30％CCT以上[8]。Elies等 [9]对vault的大小进行了分级，分为0-4级，0级vault为0，1级100µm，2级～3级为200～450µm之间并且ICL中央拱起周边没有和晶状体接触，4级为500µm以上。但这种对于vault的分级缺乏一定合理性，由于不同个体的角膜厚度并不相同，一般角膜厚度从450µm～600µm不等，这样估算出来vault的数值并不准确。已经有报道使用UBM和OCT对vault进行客观的测量[10]，来对vault的大小进行更精确的观察，并推荐250～750µm做为理想的vault。Gonvers等[6]报道vault〉90µm就可以防止ICL术后白内障的发生，同时vault〉150µmICL就不会和晶状体接触。我们研究中使用Petencam眼前节测量及分析系统对ICL和晶状体的距离vault进行了测量， vault平均值是452µm，约为1CCT，其中最小130µm，最大1080µm，并且vault在300µm～700µm之间的病人占70.5％（见表2），没有观察到ICL和晶状体接触和vault太大（1.35mm）的病例。同时在一年的随访观察中，vault的变化没有统计学意义。由于我们的病例观察时间短，对于vault随着年龄增长的变化还需要长期的观察结果。
　　Lackner[11]等对ICL病人做了3年的随访观察，发现术后晶状体混浊的发生和手术操作损伤以及年龄相关，50岁以上的病人发生晶状体混浊的风险比较大，而和ICL与晶状体的距离vault无关。同时STAAR公司生产的第四代晶状体对拱高进行改进后，它的设计是ICL内在足够的拱高来避免接触到晶状体前囊，因此白内障发生率也较以前大大降低[12]。在我们研究中，所有病例在随访观察期限内没有晶状体混浊出现。手术的熟练和技巧对于手术的成败非常关键，手术中做到尽可能不接触晶状体。 Lege等报道49例ICL手术的病人，手术后随着年龄的增加vault有减小的趋势[13]，分析原因晶状体随着年龄的增长其厚度增加有关，晶状体中央厚度增加使得晶状体向前更加凸出，这将导致ICL与晶状体前囊的距离随着年龄的增长而减小。Kazutaka[14]等也对vault的相关因素进行分析，研究发现vault与白到白距离和年龄相关，白到白距离越大，vault越大，病人年龄越大，vault越小，他们对vault的测量是采用裂隙灯照相进行测量，并且是在瞳孔散大的条件下，瞳孔散大后vault会偏大，这和瞳孔散大后ICL前面没有虹膜的压迫有关，Vanessa [15]和国内王宁利等[16]研究发现药物缩瞳和调节状态下对vault的影响没有统计学意义，而在自然光照射下瞳孔缩小使得ICL和晶状体的距离减小。我们的研究中，Petencam眼前节测量及分析系统在自然的状况下对vault进行测量，这样可以去除瞳孔因素对vault影响，更接近正常状态的vault。同时我们的研究中vault和病人年龄没有相关性，这也和我们观察病人的年龄偏低以及观察时间短有关，我们30岁以下病人占65％， 40岁以上仅3例，所以对于年龄对于vault的影响还需要进一步观察。
　　我们的研究中vault和ICL的度数没有相关，虽然根据STARR公司数据，ICL的设计随着屈光度的增加，其高度和厚度会增加，ICL的度数在-3.00―23.00D屈光度之间，其总高度的范围在1.19-2.09mm，最小与最大度数高度差别仅0.9mm，这个高度差别对于vault大小几乎没有影响。有一些学者指出测量的白到白距离并不能反映出真实的睫状沟水平直径[17]，建议用超声生物（UBM）测量睫状沟的沟到沟距离对于决定ICL的vault更合适；Kim等[10]采用单一变量的逐步回归方法进行分析UBM测量睫状沟的水平直径和白到白的距离呈显著关联，Je Hyun对vault的相关因素也进行了分析，结果发现vault和白到白距离相关，而和睫状沟的直径不相关，这意味着对于白到白距离偏大和前房较深的病人，vault相对较大[18]。这一点和我们的结果是一致的，我们的结果中vault和白到白距离是关的，因为对于ICL的长度选择，在同样白到白的情况下，前房越深选择ICL的长度就越大，这样vault越大。
　　我们的研究中只观察了手术后6个月vault的观察，对于ICL手术后的病人还应该进行长期的随访观察。
　　四、结论
　　Vault与白到白距离和前房深度相关，白到白较大和前房较深的病人，相对选择ICL的长度较大，得到的vault也越大。
　　参考文献
　　[1] The Implantable Contact Lens in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. U.S. Food and Drug Administral clinical trial of the implantable contact lens for moderate to high myopia[J]. Ophthalmology， 2003， 110(12):2335-2341.
　　[2] Angel Pineda， Ferna’ndez， Jorge Jaramillo，etc. Phakic posterior chamber intraocular lens for high myopia[J]. Cataract Refract Surg，2004，30（11）:2277C2283
　　[3] Birgit Lackner， Stefan Pieh， Gerald .Schmidinger Outcome after Treatment of Ametropia with Implantable Contact Lenses.;[J] Ophthalmology，2003;110(11):
　　2153-2161
　　[4] Donald Sanders， John A. Vukich， Comparison of Implantable Collamer Lens (ICL) and Laser-assisted In Situ Keratomileusis (LASIK) for Low Myopia[J]. Cornea， 2006 ，25(10):1139-46.
　　[5] Akihito Igarashi， Kazutaka Kamiya， Kimiya Shimizu. Visual Performance after Implantable Collamer Lens Implantation and Wavefront-Guided Laser In Situ Keratomileusis for High Myopia[J]. Am J of Ophthalmology，2009 ，148(1): 164C170.
　　[6] Gonvers M， Bornet C， Othenin-Girard P. Implantable contact lens for moderate to high myopia: relationship of vaulting to cataract formation[J ].Cataract Refract Surg，2003 ，29(5):918-924.
　　[7] Kazutaka Kamiya， Kimiya Shimizu. Changes in vaulting and the effect on refraction after phakic posterior chamber intraocular lens implantation[J]. Cataract Refract Surg.2009，35(9):1582-1585
　　[8] Chun YS， Park IK， Lee HI， et al. Iris and trabecular meshwork pigment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J ]. Cataract Refract Surg， 2006，32(9): 1452-1458
　　[9] Jose F. Alfonso， Carlos Lisa. Objective vs Subjective Vault Measurement After Myopic Implantable Collamer Lens Implantation[J]. Am J of Ophthalmol，2009， 147(6):978-983.
　　[10] Kim KH， Shin HH， Kim HM， Song JS. Correlation between ciliary sulcus diameter measured by 35 MHz ultrasound biomicroscopy and other ocular measurements[J]. Cataract Refract Surg， 2008 ，34(4):632-637.
　　[11] Birgit Lackner， Stefan Pieh， Gerald Schmidinger. Long-term results of implantation of phakic posterior chamber intraocular lenses[J].Cataract Refract ，2004，9（30 ）:2269-2275
　　[12] Dubbelman M， Van der ，Heijde GL，et，al. Changes in the internal structure of the human crystalline lens with age and accommodation[J]. Vision Res， 2003， 43(22):2363-2375.
　　[13] Lege BA， Haigis W， Neuhann TF， et，al. Age-related behavior of posterior chamber lenses in myopic phakic eyes during accommodation measured by anterior segment partial coherence interferometry[J]. Cataract Refract Surg，2006，32: 999-1006.
　　[14] Kazutaka Kamiya， Kimiya Shimizu， Mari Komatsu， Factors Affecting Vaulting After Implantable Collamer Lens Implantation[J]. Refractive Surgery， 2009 ，25(3): 259-264
　　[15] Vanessa Petternel， Christina-Maria Kopp. Effect of Accommodation and Pupil Size on the Movement of a Posterior Chamber Lens in the Phakic Eye[J].Iren Ophthalmology， 2004 ，111(2):325-331
　　[16] 董吉吉，王宁利，付晶，等.调节状态下眼内接触镜在眼内位移的临床观察 [J]. 中华眼科， 2009，8（45）:708-711
　　[17] Oh J Shin HH， Kim JH， Kim HM，et，al. Direct measurement of the ciliary sulcus diameter by 35-megahertz ultrasound biomicroscopy[J]. Ophthalmology，2007， 114(9): 1685-1688.
　　[18] Je Hyun Seo， Mee Kum Kim， Won Ryang Wee，et，al. Effects of White-to-White Diameter and Anterior Chamber Depth on Implantable Collamer Lens Vault and Visual Outcome[J]. Journal of Refractive Surgery，2009 ，25(8):730-738