自从1987年Mouret施行首例腹腔镜胆囊切除术以来，经过20年的发展，腹腔镜技术现已广泛应用到胃肠外科、妇产科、泌尿外科等领域，并取得了很好的效果。由于肝脏功能和解剖的复杂性，腹腔镜肝切除（laparoscopic hepatectomy, LH）相对发展较慢，目前仍被认为是难度较大的手术。本文复习国内外文献，结合本单位实践经验，对LH综述如下。
　　1、LH的发展历史
　　1991年，妇科医师Reich应用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤，拉开了LH的序幕。1992年Ganger等报道了首例复杂的LH，作者应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了6cm的局灶性结节样增生病灶。1993年Wayand和Woisetschlager完成腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌切除，是对肝脏恶性疾病的首次尝试。1995年，Ferzli等应用超声刀和内镜血管切割闭合器切除了位于第Ⅳ段的腺瘤，该病灶的大小为9cm。1996年Azagra等对一腺瘤患者施行了左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）切除，为世界上首例规则性LH。目前国外已有成功应用LH进行儿童及成人活体肝移植供体移植物切取的报道。
　　1994年我国也报道了我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝右叶下段）。随后，相继报道了不同例数的LH，为我国LH的进一步发展积累了一定的实践经验。近年来，相继报道了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除（左半肝）、右三肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术，使我国LH水平得到了实质性飞跃。
　　然而，至2001年全世界LH仅约200例。至2004年全球报道的LH病例大约为700例。LH仍被仍为是难度大、风险高的复杂手术。
　　2、LH的现状
　　（1）适应证、禁忌证：
　　随着技术的不断成熟和器械的改进，LH的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病。刘荣等根据临床经验，结合国内外文献，提出LH的适应证和禁忌证。
　　（2）11 LH的适应证：
　　①病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的病人是LH的最佳适应症，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准。
　　②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm，病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血。
　　③患者肝功能要求在Child分级B级以上，其它脏器无严重器质性病变。剩余肝脏能够满足患者的生理需要。
　　④最好没有肝胆疾病手术史。
　　⑤活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及右半肝）。
　　（3）12 LH的禁忌证：
　　①若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是LH的禁忌症。
　　②当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦为腹腔镜手术的反指征。
　　③有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌症。
　　④肝功能分级Child C级，或其它重要脏器功能不全。
　　⑤肝脏病变过大，影响第一和第二肝门暴露和分离。
　　3、 手术方式
　　根据腹腔镜在肝脏切除过程中的介入时间及方式，LH可以分为完全腹腔镜肝切除（total laparoscopic hepatectomy，TLH）、手助腹腔镜肝切除（hand-assisted laparoscopic hepatectomy ,HALH）及辅助的腹腔镜肝切除（assisted laparoscopic hepatectomy ,ALH）。
　　TLH即我们通常意义上的LH，该手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤最小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度最大，发生出血、气栓等并发症的几率最大，手术时间最长。
　　HALH是根据手术需要，在腹部作一切口，通过手助装置（hand port）进入
　　一只手来帮助手术操作，切口及创伤程度比TLH大，但由于引入了手的触觉帮助，可以有效加快手术速度，降低手术难度，如果发生出血，可以及时控制，从而避免气栓的发生。如果标本的大小与手助切口大小正好相当，HALH只是提前作了切口，并不额外增加切口的长度。当然，HALH需要特定的装置，目前市场所用手助装置大部分为一次性进口产品，价格比较昂贵，很大程度上限制了HALH的使用。
　　ALH分为两个阶段进行，前一阶段在完全腹腔镜下进行探查、游离、分离等难度低、风险小的操作，后一阶段合适的部位作一的切口，在开腹状态下进行肝脏切除。这一技术有效地利用了腹腔镜的放大及视野优势，大大缩小的手术切口，虽然微创性不如TLH，但器械要求相对较低，只要一套腹腔镜的基本器械即可完成操作，经济实用，适合在一些经济及设备相对落后的单位开展。
　　以上三种手术方式不是一成不变的，可以根据手术需要进行调整。若手术过程中出现难以控制的出血，TLH可适时转为HALH及ALH。此外，HALH及ALH还可作为初学者的一种练习方式，逐步过渡到TLH。
　　手术器械
　　①一般器械
　　30°腹腔镜可以提供广阔的视野，是LH的基本器械。
　　腹腔镜可调节超声探头不仅可以进行术中病灶、解剖标志，脉管的准确定位，确定足够手术切除范围，还可以在手术结束后探查防止遗漏及重要结构损伤，是LH必不可少的工具。
　　此外，单极电凝、双极电凝、五叶拉钩、无损伤组织钳、横断组织钳（transparenchymatous clamping）、一次性施夹钳及钛夹、组织胶、止血纱布及一次性取物袋都是保证LH顺利完成的必备器械。
　　②分离和断肝器械
　　超声刀(ultrasonic dissection)：工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55. 5kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、组织破碎，从而可以精确地切割、解剖组织，对周围组织的损伤小(约lmm)，对于2~ 3mm以内的血管可以安全地凝固、闭合、离断，是国内外较常用的断肝方法，对于无肝硬化的病例有很好的切割效果。
　　微波刀(microwave tissue coagulators) ：国内外均有学者使用，被认为是一种安全、有效的切肝方法，术中沿预定肝切线每隔lOm m左右逐次插入针型微波电极，使拟切除线的肝组织形成一条lOm m宽的微波固化带，然后沿此窄带断肝，肝内管道另行钦夹或结扎处理，其优点是肝切面出血少，术野清晰，同时对切缘附近残存的肿瘤还起治疗作用，其副作用是容易导致胆漏和脓肿形成。
　　水喷刀(water jet dissector)： 水喷刀是一种利用高压喷射水流通过喷头而进行切割的技术，它通过高压水流击碎、切割组织，而在相同的压力下血管、胆管、神经等韧性较强的结构可以完整地保留。与高频电刀、微波刀等相比，水喷刀是利用高压水束的动能来分离组织，不产生热能，因此不会给组织造成任何热损伤。水喷刀用于肝切除是临床应用最早的领域，Rau等在腹腔镜肝切的应用表明，其优点在于经水喷刀切割后的肝组织两断端间只剩下网络状的血管和胆管等，术者很容易对这些管道进行处理，因此，失血量很少;此外，还可以根据肝脏质地
　　的不同调节水喷刀的压力进行切割，但对台并肝硬化的肝脏组织分离有困难。
　　TissueLink刀（TissueLink Floating Ball）：又称无血解剖刀。其刀头呈特殊的钝园形，工作时水珠不断从刀头滴出，利用高频电刀的能量，使滴出的水珠形成液态电极，从而产生极好的分离和凝血效果。同时刀头的温度不会超过100ºC，因此不会象普通电刀那样产生焦痂，而是通过收缩胶原质以达到永久性止血的目的。其优点有：①术野清晰，出血少，一般无需输血；②无焦痂、烟雾和刺鼻性气味，亦无术后焦痂破裂、脱落和出血的危险，无需组织封闭胶，替代了多种止血技术；③无需阻断肝门，对肝功能影响小；④手术更易控制，组织更易定位，缓解了肝切除中高度紧张的气氛；⑤高频能量不会产生电弧而灼穿组织如血管、胆管等。
　　结扎速血管闭合系统(Ligasure Vessel Sealing System)：简称Ligasure，其原理为利用实时反馈和智能技术输出的高频电能，结合血管钳夹力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔和形成一透明带，产生永久性管腔闭合，可用于直径大至7mm的任何静脉、动脉或组织，闭合后血管可承受三倍的正常人体动脉收缩压，效果等同于血管夹和缝线结扎，其优点在于：安全和永久闭合直径达7mm的血管、直接闭合组织束、无须切开或剥离、精确作用于组织血管、极小的热扩散和负损伤、不产生组织粘连和焦痂、体内无异物存留、减少出血、闭合后形成可见的透明带等。利用该系统，能安全、快速地处理肝内的管道组织，过程出血少，效果满意，恢复过程快。Ligasure较超声刀结合线型切割器和钛夹断肝的手术时间短、易操作，是目前腹腔镜断肝技术中相对比较理想的一种方法。但是需要注意，扩张的肝内胆管有时不能够完全闭合，需要用缝合等其他方法处理。
　　氩气刀(argon beam coagulators)：利用氩气通过电极时，产生的高能光束来切割肝组织并凝固小血管止血。氩气流2～7L／rain，喷头距切面1cm以上．即可使组织结痂，碳化，在肝切面形成3mm厚的焦痂，且能使直径小于2mm的血管凝固，达到快速止血的目的，是目前控制肝脏创面渗血较为有效的方法，特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血。由于氩气刀是非接触传递热能，大大减少了肝脏血管及胆管的损伤。手术时，若肝创面已形成较大血凝块，由于低流量氩气无法将其吹离，氢气刀将在血凝块上形成焦痂，达不到止血作用，必须先将血凝块吸引清除。由于氩气流可升高腹腔内气压，术中应监测腹腔内压力，及时调节气流量以防腹腔内气压过高引起呼吸、循环等功能障碍。氩气流过大还会导致肿瘤转移和空气栓塞的形成。因此部分学者并不主张在LH中应用氩气刀。
　　CUSA(cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA)：即全频超声乳化吸引刀，简称超吸刀，是利用低频超声（频率为25KHZ和35KHZ）的“空化效应”有选择性地粉碎和分离组织。在肝胆肿瘤手术过程中，超吸刀能选择性地粉碎肝细胞，但对血管和胆管无损伤。因此，它可以帮助外科医生安全地分离出血管和胆管，从而大大降低对组织的损伤程度。
　　内镜切割闭合器 (Endo-GIA) 在离断肝组织的同时夹闭断面的血管、胆管，尤其在离断肝内较粗的管道时安全、可靠、便于操作，但在切肝时若肝断面过厚(>1.5c m)或未经解剖和腹腔镜超声确认肝内大血管的位置而盲目使用Endo-GIA则有可能使血管夹闭不全或不牢而引起大出血。Endo-GIA价格昂贵，临床上更多是配合上述方法用于较大血管或胆管的离断。
　　内镜多功能手术解剖器 (PMOD)，它集刮碎、钝切、吸引、电凝四大功能于一体，能解剖出肝内的管道结构，根据管道的粗细不同，予以电凝或钳夹处理。同步吸引可以及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾，保证术野的清晰[22]。由于此工具能进行肝切除手术的各种操作，如肝周围韧带的离断，肝切缘的刮吸，血管的电凝和切断，同步吸引，术中不需要频繁更换手术器械，是一种价格便宜、实用，有着较好使用前景的工具。
　　4、技术要点
　  （1）麻醉：采用气管插管全身麻醉。常规于双下肢打上弹力绷带以防止手术中和手术后下肢静脉血栓的形成。术中常规检查动脉血气，根据结果调整麻醉氧流量。若预计手术较大，应监测动脉血压。
　  （2）Trocar放置及操作空间建立：脐周围1～2cm 放置10mm Trocar为观察孔，建立CO2气腹，腹内压设置在12mmHg以下。在行左半肝或左外叶切除时此孔选脐上偏左，可使镜头术野达到膈顶。其余各孔位于剑突下，肋下左右锁骨中线上及腋前线上，具体位置应根据病变部位和病人的体形适当调整。一般需在上腹部放置4～6个内径5mm～12mmTrocar。布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切口呈直线。布孔的关键是选择好适合超声刀和直线切割器操作的穿刺点，使其操作方向与拟定的肝切线方向尽量一致。
　　（3）探查：先全面探查腹腔，再探查肝脏及及邻近脏器，若为肿瘤病变，需包括肿瘤部位、大小、数目、肝表面有无转移灶、肝门淋巴结是否肿大、肿瘤是否与周围脏器粘连以及肝硬化的程度等。必要时再用术中腹腔镜超声进一步探查肿瘤的位置、大小、边界及其血供，协助判断肿瘤切除的可能性和选择可行的手术方案。
　　（4）LH通用手术步骤：①逐步游离肝脏，根据探查结果确定手术方案，在肝脏表面以电刀划出预切线。②流入管道解剖与控制。不规则切除尽量寻找出主供血管以钛夹夹闭后切断；规则性肝切除应解剖相应肝蒂予以阻断。③流出管道解剖与控制；小块肝切除可以免去此步骤。大块肝切除应解剖第二肝门，预阻断相应的肝静脉。④联合应用超声刀、直线切割闭合器、电刀等器械逐步切断肝脏，其中较大的管道以钛夹夹闭。⑤肝断面仔细止血，必要时以生物蛋白胶封闭创面。⑥用腹腔镜超声探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况（主要是肝静脉是否通畅）。⑦将标本装入一次性取物袋，经扩大的穿刺孔（约为标本直径的1/2）完整取出；并立即切开标本检查肿瘤是否完整切除，切除范围是否达到根治标准。必要时送术中冰冻检查进一步证实。⑧冲洗腹腔，在操作部位及文氏孔放置引流管。
　　5、主要并发症及预防要点
　　（1）术中出血
　　术中出血常常是腹腔镜肝切除失败的主要原因，控制出血是腹腔镜肝切除成功的关键。我们的体会是：①对左半肝各段的血供，可于矢状部肝门处分别解剖出来，按需要钳夹或结扎进行半肝血流阻断，而不需要阻断总的肝门血流。②对于左肝各段的入肝脉管结构，在Glisson鞘外进行解剖分离比较清楚，对门静脉、肝动脉和胆管三种结构的分支一起用钛夹或可吸收生物夹夹闭，或用直线切割吻合器离断，即可有效地控制血流。③对于左肝静脉和右肝静脉，在腹腔镜下均可解剖分离出主干，在分离出主干后用钛夹夹闭。肝静脉的切断一般在肝实质离断的最后用钛夹夹闭后切断或用直线切割吻合器离断均可。④在肝断面喷洒医用生物蛋白胶或覆盖止血纱布前，用纱布蘸干肝断面很有益，可防止生物蛋白胶粘贴不牢或止血纱布溶解过快而影响止血效果。
　　（2）52  CO2气栓
　　CO2气栓一般发生在肝静脉损伤时，高压的CO2气体随肝静脉大量进入心脏，是腹腔镜肝切除时最大的致死原因之一。动物实验中经下腔静脉置入漂浮导管、以球囊阻断肝静脉以预防术中CO2气栓的发生。提出在肝实质离断之前，于肝脏外解剖出肝静脉，用钛夹夹闭，可以预防肝静脉内CO2气栓的形成。但作者同时指出，在肝脏外切断肝静脉是非常危险的，处理不恰当，可造成患者在很短时间内的死亡。
　　此外免气腹条件进行LH不失为控制CO2气栓的一种方法，但该方法需要一定的器械，且手术暴露不如常规腹腔镜，因而未能广泛开展。
　　6、对LH的评价
　　大量研究表明，LH的出血量、输血率、并发症发生率、死亡率与开腹肝切除（open hepatectomy, OH）相当；在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于OH，而手术时间略长，手术费用较高。这些研究表明LH是安全可行的。 王刚等比较LH及OH的费用，显示LH直接费用较高，但间接费用低，总费用略低于OH，表明LH具有良好的经济效益。
　　7、存在问题及展望
　　首要问题是断肝器械有待进一步改进。尽管新的断肝器械不断出现，但都有不足，不能达到理想的断肝效果，尤其是断肝时止血难以控制；另外，普遍价格昂贵，不适合我国国情，推广普及困难。因此，LH的下一次飞速发展必须依赖于新的断肝器械出现。
　　其次，由于腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变（如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等）进行LH受限。有作者提出通过联合胸腔镜来处理肝膈面上面和后面的肿瘤，但该方法额外增加了胸部和膈肌的切口，手术操作复杂，未能广泛开展。
　　此外，尽管国内外的一些研究结果表明，LH治疗恶性疾病是安全可行的。但由于缺乏长期随机对照研究，腹腔镜技术治疗恶性肿瘤仍存在争议，主要的焦点是淋巴结清扫的彻底程度、术中的无瘤操作技术、切口的肿瘤种植以及对病人近、远生存期的影响等。目前普遍接受的观点是，注意无瘤操作技术、降低气腹压力，应用标本袋等可以有效减少肿瘤种植和转移的几率。
　　总而言之，虽然LH已显示其优势并得到很大发展，但目前仍处于探索阶段。我国是肝脏疾病（肝癌、结石）的高发国家，相信随着技术的不断成熟和器械的不断改进，LH将具有广阔的应用前景。