【摘要】目的 为临床开展神经内镜下侧脑室及第三脑室手术提供应用解剖学基础。方法：对10例成人尸头标本经纵裂胼胝体前部侧脑室入路在神经内镜下观察侧脑室、第三脑室结构并测量数据。结果 （1）胼胝体厚度(6.1±1.2)mm,室间孔长、宽径为(5.6±1.4)mm、(3.0±1.6)mm,中间块长、宽径（6.3±1.8）mm、（3.4±1.2）mm;（2）冠状缝前5cm引流静脉很少;（3）用不同角度的神经内镜观察侧脑室前角、侧脑室体部及室间孔的Y形结构,且可以通过室间孔进入第三脑室,进行较好的暴露和观察;（4）胼胝体切开1.5cm,硬质内镜操作空间和观察范围受限,胼胝体切开2.0cm时,适合神经内镜操作和观察。结论 经纵裂胼胝体前部侧脑室入路按生理间隙进入,操作距离短,内镜直接指向室间孔,可同时显露对侧脑室,是处理双侧脑室、室间孔区及第三脑室病变的理想入路。无锡市中医院外科吴春富

随着微侵袭神经外科的发展，神经内镜在脑室系统疾病的诊断和治疗中日益发挥出其重要作用。但由于神经内镜本身存在着如视野狭小、镜下结构变形、层次感不清等不足,本研究通过神经内镜下经纵裂胼胝体侧脑室入路对脑室系统进行观察，掌握内镜下的脑室解剖结构特点、重要解剖标志,为神经内镜经纵裂胼胝体前部侧脑室入路治疗脑室病变提供局部应用解剖学基础。

1、材料与方法

1.1材料

10%福尔马林固定的陈旧性湿性成年尸头8例,男7例,女1例,新鲜尸头2例,男1例,女1例。所有尸头无明显脑室扩大或缩小,无明显畸形或占位性病变。所有尸头分别经双侧颈内动脉、椎动脉和颈内静脉灌注红色、蓝色乳胶。

1.2解剖工具

德国蛇牌硬质脑室镜,附件有冷光源、彩色电视监视器、摄录像系统等,尸头灌注和测量所用器材,常规显微手术器械。

1.3方法

将尸头标本按手术入路固定于头架上,用甲紫标出切口。本组切口内侧缘沿矢状线进行,后缘在冠状缝后1～1.5 cm,外侧缘在颞顶部,皮瓣翻向额部。内侧钻2孔位于中线上,中线暴露部分矢状窦,骨瓣开颅并翻向颞侧,大小约5cm×7 cm,硬脑膜不全剪开,基底翻折向矢状窦（图1）,记录冠状缝前引流静脉的数量。以下步骤在神经内镜下进行操作,切断冠矢点前方的回流静脉,牵开右侧大脑半球。游离两侧的胼周动脉,即看到白色的胼胝体。严格沿外耳道与冠状缝假想连线与胼胝体相交处为中心纵行切开胼胝体,分别切开胼胝体1.5cm、2cm,进入左、右侧脑室并经室间孔进入第三脑室,进行神经内镜观察及操作范围的对比,记录神经内镜下重要解剖学结构及其相互关系。

沿眉弓与枕外隆凸上1 cm连线锯开,去除颅盖骨、硬脑膜及大脑镰;用刀片沿中线切开并显露第三脑室,对脑室内的解剖结构进行解剖学观测。

2  结 果

2.1大体观察

本组切开硬脑膜瓣后（图1A）,冠状缝前5cm内见回流到上矢状窦的大脑上静脉,有1支者5例,两支者1例,无静脉回流者4例。

2.2神经内镜解剖观察

切断冠矢点前方的回流静脉,牵开右侧大脑半球,见胼缘动脉走行于扣带沟中,下方为扣带回,紧贴大脑镰。再向下分离,见到表面光滑的白色胼胝体及同侧的胼周动脉,大脑镰下缘打开蛛网膜,充分显露两侧胼周动脉（图1B）。10例中有7例双侧胼周动脉发育对称,3例一侧胼周动脉发育良好,一侧胼周动脉发育细小,其中有4例两侧胼周动脉间有横向交通支。切断这些分支,在两侧胼周动脉正中间,沿外耳道与冠状缝假想连线与胼胝体相交处为中心纵行切开胼胝体,切口分别为1.5cm、2.0cm,以了解神经内镜的观察范围。用脑压板向一侧牵开胼胝体后固定（图1C ）,10例中有4例进入到透明隔间腔（第五脑室）,有2例进入左侧脑室,4例进入右侧脑室（图2A）。进入透明隔间腔见两侧均为菲薄组织膜,向左右切开即进入两侧脑室。如果进入一侧脑室,只需切开透明隔即可进入到对侧脑室。胼胝体切开1.5cm,硬质内窥镜可进入一侧脑室,切开透明隔可进入对侧脑室,均可观察侧脑室前角和体部(图2B),沿脉络丛向前尚能通过室间孔进入第三脑室,但对第三脑室后部显示不清。胼胝体切开2.0cm,内镜经室间孔进入第三脑室,依次观察到中间块前缘、前联合,切断中间块可观察终板、视交叉隐窝、漏斗隐窝、乳头体、导水管上口(图2C)。本组10例中8例标本出现中间块,其中1例中间块较大内镜推进较困难。

2.3，胼胝体、中间块及室间孔解剖学数据测量

根据神经内镜经纵裂胼胝体前部侧脑室入路手术的特点,对胼胝体、中间块及室间孔进行解剖测量,为临床手术提供帮助。胼胝体厚度6.1±1.2mm，室间孔长径5.6±1.4mm,室间孔宽径3.0±1.6mm,中间块长径6.3±1.8mm,中间块宽径3.4±1.2mm。

3 讨 论

纵裂胼胝体前部侧脑室入路在显微神经外科应用广泛。Yasargil[1]认为该入路优点有无需切开皮层,避免脑损伤及癫痫灶的产生;解剖标志清楚,路径短,不受脑室大小影响;兼顾两侧脑室病变。Asgari等[2]对经胼胝体入路的骨窗、胼胝体切口位置及大小做了粗略研究,朱玉辐等[3]对标准经纵裂胼胝体侧脑室锁孔入路的适用范围、特征作了详细分析,为临床开展经胼胝体侧脑室锁孔手术提供了依据,但个体化要求高。神经内镜经纵裂胼胝体前部侧脑室入路在处理双侧脑室病变的独特优势更需内镜医师掌握该手术入路的解剖，精湛的内镜局部解剖学基础是保证手术成功的关键因素之一。通过单纯神经内镜下模拟纵裂胼胝体前部侧脑室入路，改变胼胝体前部切口大小及测量重要解剖学数据,比较神经内镜在侧脑室,特别在第三脑室内操作范围,为该手术入路提供解剖学依据。

3.1冠状缝前引流静脉、胼周动脉对神经内镜操作的影响

    冠状缝前引流静脉数目及粗细是经胼胝体前部侧脑室入路手术的一个重要影响因素。本组冠状缝前5cm内引流静脉很少,与Winkler等[4]报道冠状缝前5cm几乎无引流静脉一致。但如出现引流静脉靠前且粗大,影响对大脑半球的牵开和手术野的显露,此时应将切口作相应调整，必要时采取对侧骨窗进行手术操作,以避开重要引流静脉的阻挡。如室间孔区或双侧脑室肿瘤,术前行MRI增强矢状位扫描明确引流血管数目及大小,以便制定最合适手术切口。Woiciechowsky等[5]尸体解剖中观察到66.0%的标本中存在两条相等大小的胼周动脉，3.7%只有一条胼周动脉,其他存在不等大的两条胼周动脉，与本组解剖结果相近。本组解剖胼周动脉发现，40%出现交通支，在临床工作中单纯神经内镜下切断交通支，仔细解剖分离出变异的胼周动脉。

3.2胼胝体前部切口大小、室间孔及中间块大小对神经内镜操作范围的影响

在骨窗大小相对固定情况下，进入侧脑室后推进内镜,仔细辨认侧脑室的解剖学结构,室间孔位置、脉络丛和丘纹静脉的走向判断内镜进入部位。术中根据丘纹静脉与脉络丛的关系判断进入左侧还是右侧脑室，丘纹静脉位于脉络丛右侧则内镜进入右侧脑室。进入一侧脑室,只需切开透明隔即可进入到对侧脑室，在临床手术中切开透明隔或进行造瘘应选择在无血管区进行[6]。胼胝体前部内镜手术与显微手术的显著不同是骨窗大小对手术操作影响小。但内镜进入第三脑室受胼胝体切口部位及大小、室间孔大小影响较大，中间块大小明显影响内镜在第三脑室内的操作范围。本组10例中8例标本出现中间块，中间块在正常成人中存在率76%[7] 。

胼胝体切开1.5cm,硬质内窥镜可进入一侧脑室,切开透明隔可进入对侧脑室,均可观察侧脑室前角和体部。本组室间孔测量变异较大,因此室间孔大小对神经内镜手术有明显的影响。当室间孔较大时，通过改变内镜角度，尚能通过室间孔进入第三脑室;当室间孔较小常需切断同侧穹隆柱, 但因中间块大小常影响第三脑室后部结构显露。也可通过打开穹隆和脉络丛间的室管膜和脉络组织而不切断穹隆柱等方法扩大室间孔,以利于内镜进入第三脑室[8]。

胼胝体切开2.0cm, 内镜操作角度更大，内镜可直接指向室间孔。当室间孔较大，中间块较小或缺如时,神经内镜多能通过不同角度镜显露第三脑室下部及中间块后方,进行相应的手术操作；若中间块较大时,其与前联合与第三脑室顶间距往往较小,即使切断同侧穹隆柱，内镜显露第三脑室下部及中间块后方结构较为困难，在临床手术中一定程度上制约了内镜在第三脑室内操作。因此胼胝体切开1.5cm，即能进行双侧脑室手术，但在第三脑室内镜手术操作明显受限。胼胝体切开2.0cm，神经内镜操作空间明显提高。Winkler等[9]认为胼胝体体部纵形切开2.0cm,对双侧大脑半球信息传递不产生明显影响。本组解剖学测得胼胝体厚度（6.1±1.2）mm,符合胼胝体厚度在正常成人尸体标本上测得结果[9]。

3.3 神经内镜经纵裂胼胝体前部侧脑室入路的临床意义

经纵裂胼胝体前部侧脑室入路利用了大脑纵裂这一自然裂隙,切开胼胝体即可进入侧脑室内，可以观察到双侧室间孔，无论脑室的大小如何，均不影响手术操作，是神经内镜下处理双侧脑室病变、透明隔区及第三脑室病变的理想入路，值得临床上进一步推广应用。

图1  A:手术切口  B:胼周动脉 C:两侧脑室

Fig.1 A:operation incision；B:pericallosa artery；C: double lateral ventricles

图2 神经内镜下相关结构 A:侧脑室内结构，室间孔、透明隔、丘脑纹状体静脉及侧脑室脉络丛 B:侧脑室体部、脉络丛 C:第三脑室底结构

Fig.2  Related anatomical structures by neuroendoscropy A:Structures in lateral ventricle, Monro foramen, septum pellucidum,vena thalamostriata, choroids plexus; B: The body of the lateral ventricle, choroids plexus; C:The floor of the third ventricle