第四节  肛漏

　　概述

　　肛漏是直肠肛门周围脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小形成的瘘道。又称肛瘘、痔瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。主要以局部流脓、肿块、疼痛和瘙痒为主，但在急性炎症期和慢性复杂性肛瘘，可伴发全身症状，如发热、贫血、消瘦和食欲不振。

　　病因病机

　　肛漏由湿热瘀毒蕴结，血行不畅所致。

　　临床表现

　　1、症状  反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

　　2、局部检查  视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。

　　辅助检查

　　1、探针检查  初步探查瘘道的情况。

　　2、肛门直肠镜检查  与双氧水或亚甲兰配合使用，可初步确定内口位置。

　　3、瘘道造影  可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

　　4、直肠腔内超声  观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。

　　5、CT或磁共振  用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

　　肛瘘的分类

　　1、国内分类

　　（1）低位肛瘘

　　低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。

　　低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部或浅部。

　　（2）高位肛瘘

　　高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。

　　高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

　　2、Paks分类

　　肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30％~50％以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方）、女性前侧瘘管、多个瘘管、复发性瘘管、或伴有肛门失禁、治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为是复杂性肛瘘。

　　鉴别诊断

　　肛瘘需与骶骨前窦道、骶骨部脓肿破溃、骶尾骨骨髓炎破溃、骶尾部畸胎瘤和骶尾部囊肿继发感染向外溃破、会阴尿道瘘、骶尾部骨结核、化脓性汗腺炎等病鉴别。肛瘘和肛周脓肿是一个疾病发展的两个阶段，是炎症的慢性化阶段。因此，肛瘘的鉴别诊断可参考肛周脓肿。

　　治疗

　　1、内治法

　　（1）湿热下注型

　　证候：肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重。舌红苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热解毒，除湿消肿

　　方药：萆Z渗湿汤和五味消毒饮加减

　　萆Z15 g薏苡仁30 g茯苓15 g滑石30 g丹皮15 g泽泻15 g通草6 g黄柏12 g金银花15 g野菊花15 g蒲公英15 g紫花地丁15g

　　常用中成药：一清胶囊

　　（2）火毒蕴结型

　　证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧；伴恶寒，发热，便秘，小便短赤，肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法： 泻火解毒，祛瘀散结

　　方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减

　　金银花10 g野菊花10 g蒲公英10 g紫花地丁10 g白芷10 g乳香10 g没药10 g皂刺10 g穿山甲10 g归尾10 g赤芍6g

　　常用中成药：犀黄丸

　　（3）正虚邪恋证

　　证候：肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛；可伴有神疲乏力。舌淡苔薄，脉濡。

　　治法： 补益气血，托里透毒

　　方药：托里消毒散加减

　　人参15 g川芎10 g当归10 g白芍15 g白术15 g银花10 g茯苓15 g白芷10 g皂角刺15 g甘草6 g桔梗6 g黄芪10g

　　常用中成药：十全大补丸

　　（4）阴液亏损证

　　证候：肛周溃口，外口凹陷，瘘管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。

　　治法： 养阴清热

　　方药：青蒿鳖甲汤加减

　　青蒿6 g鳖甲15 g细生地12 g知母6 g丹皮9g

　　常用中成药：左归丸

　　2、外治法

　　（1）熏洗法：是肛瘘手术后一种简便易行的重要方法。以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液作湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤、痔疾洗液等。伤口愈后可用10％盐水加少量花椒水坐浴。

　　（2）敷药法：所用药物均要视手术情况而定，使用九一丹、红油膏、青黛散、生肌散等药线嵌塞于各期创面，起到提脓去腐、清热解毒、生肌收口的作用，帮助伤口愈合。

　　3、手术

　　手术是肛瘘的主要治疗方法。应视肛瘘的不同类型和严重程度而选用的不同的手术方法。

　　手术原则

　　①正确处理感染内口是手术成功的与否的关键；

　　②位于肛管直肠环以下或通过直肠环以下1/3的主管，采用切开法；

　　③在肛管直肠环上方的主管或通过直肠环上2/3的主管，采用挂线法；

　　④正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合；

　　⑤深部瘘管穿过肛管直肠环以上，肛管直肠环部未纤维化者，绝对不能一次全部将瘘管切开，也禁止一次全部在肛管直肠环以下的两处括约肌切开，以免引起肛门失禁。

　　（1）挂线疗法：目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。合理选用切割挂线和引流挂线。

　　一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及大部分肛门外括约肌浅部以上者。

　　二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。

　　长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。

　　短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。

　　（2）切开疗法：适用于单纯性肛瘘和低位复杂性肛漏。肛瘘切开术较好，而肛瘘切除术创面大，愈合时间相对较长；对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

　　（3）黏膜瓣推移术：适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。

　　临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合，减少创伤。

　　（4）术后换药：每天换药时要认真观察伤口，检查有无窦道死腔，分泌物性状，引流是否通畅，肉芽生长情况等。对狭窄管道引流要堵塞到基底部，让肉芽从基地生长。当创面分泌物多，并附有坏死组织时，宜用抗菌素纱布湿敷，待肉芽转新鲜改用凡士林纱布条保护创面。若伤口深需要用双氧水冲洗，防止厌氧菌感染。对已有粘连的创面要及时分开；对分泌物突然增多的创面，要警惕是否有支管存在，需要时探查处理。高位复杂性肛瘘术后伤口一般很深很大。首次换药时，填塞在空腔内的纱布常干结，与创面粘在一起，拔除时常引起剧烈疼痛，可用生理盐水浸湿纱布，或让患者温水坐浴，使其松动后拔除，创面可用表面麻醉剂减轻疼痛。术后患者应保持大便通畅，如术后便秘，常引起伤口出血，加重疼痛。为预防便秘，可服用麻仁软胶囊等润肠通便。

　　4、其他疗法

　　（1）黏堵法：对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶黏堵法治疗，其优点是无括约肌损伤，不影响肛门功能，且操作简便，但复发率较高。

　　（2）特殊患者的处理

　　①克罗恩病肛瘘：在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘无需治疗；低位克罗恩病肛瘘采用瘘管切开法；复杂性克罗恩病肛瘘可长期挂线引流作姑息性治疗，如直肠黏膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。

　　②结核性肛瘘：需结合全身抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等）配合中药局部使用（包括中药膏剂及坐浴），主要药物有：黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾。以表浅瘘为主，有自愈可能，无效可选择切开术。

　　转诊原则

　　1、诊断不明，需要进一步到上级医院作瘘道造影、直肠腔内超声、CT或磁共振成像检查者。

　　2、肛瘘治疗手术为主，因条件所限无法进行者，因及时转诊。

　　养生与康复

　　参照“肛痈”

　　健康教育

　　参照“肛痈”

　　常用西药参考

　　肛瘘多为肛痈的后遗症，应及早手术治疗，常用消炎、抗菌药物治疗，如广谱抗生素、甲硝唑、磺胺药等。