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作者
第二节 肛裂
概述
肛裂是齿状线以下钢管皮肤总行全层裂开后形成的缺血性溃疡。症状以疼痛为主症。典型的肛裂通常伴有周期性疼痛和出血。患者多为青年和中年，男女比例为1：2.5，女性青壮年中发病率较高，20-40岁是本病的高发年龄，其发病部位在肛管的前中、后中位置，在两侧较少。此病发病率高，痛苦重。陈旧性肛裂可并发哨兵痔、单口内瘘、肛乳头肥大、栉膜带形成、肛窦炎等病理改变。
病因病机
本病多由血热肠燥或阴虚津乏，致大便秘结，排便努挣，从而引起肛门皮肤裂伤，湿毒之邪趁虚而入，局部气血淤滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，经久不敛而发病。
临床表现
1、症状 肛门排便时和便后周期性剧烈锐痛，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结、肛门分泌物、瘙痒等。
2、体征 好发于肛管后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行瘘。
3、分类
（1）Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜、色红，触痛明显。
（2）Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部常呈灰白色，有分泌物。
（3）Ⅲ期肛裂：肛管紧缩，溃疡基底部呈现纤维化，伴有肛乳头肥大，溃疡临近有哨兵痔，或有潜行瘘形成。
鉴别诊断
1、肛管结核性溃疡 溃疡的形状不规则，边缘不整齐，有潜行，基底部呈暗灰色并可见干酪样坏自组织，有脓性分泌物，疼痛不明显，无裂痔形成，溃疡可发生在肛管任何部位，多有结核病史，分泌物培养可发现结核杆菌，或组织病理检查可以明确诊断。
2、肛门皲裂 可发生于肛管任何部位，裂口表浅，无溃疡，裂痔和肛乳头肥大等并发症，多因肛周皮肤病引起，如肛周湿疹、皮炎等。
3、肛管皮肤癌 溃疡形状不规则，边缘隆起，坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面有坏死组织覆盖，有特殊气味，如癌组织侵至括约肌，可并发肛门松弛或失禁，患者有持续性疼痛，病理检查可确诊。
4、克罗恩病肛管溃疡 克罗恩病肛管皮肤可发生溃疡，位置可在肛管任何位置，特点是溃疡形状不规则，底深，边缘潜行，常并存肛瘘。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克罗恩病的特征。
5、肛管上皮缺损 曾有内痔或其他肛门手术史，肛门无疼痛，或有感觉性失禁现象。肛管周围有全周或部分环状瘢痕，直肠黏膜外露，常充血糜烂。
6、梅毒性溃疡 常见于女性患者，初期为肛门部的发痒刺痛，抓破后，脱痂形成溃疡。溃疡色红，不痛，底灰色常有少量脓性分泌物，呈椭圆形或梭形，常位于肛门两侧的皱褶中，质地较硬，边缘微微凸起，双侧腹股沟淋巴结肿大。患者有性病史，分泌物图片可发现梅毒螺旋体，Wasserman试验阳性。
7、软性下疳 有多个圆形或椭圆形溃疡同时存在，质软，有潜行边缘，底部有灰色坏死组织，常伴见少量脓性分泌物，肛门疼痛明显，排便时更剧，患者双侧淋巴结肿大，在阴茎或阴唇常可发现同样的溃疡。分泌物涂片检查可发现有软性下疳链球杆菌。
8、肛门尖锐湿疣 好发于肛管皮肤与直肠黏膜交界处、肛缘及外阴部。患者自觉肛门会阴部瘙痒，部分患者有烧灼感或蚁行感。检查时可见到黄褐色或淡红色的乳头状或菜花状突起，常见片状生长，表面高低不平，质地较硬，顶尖，有蒂，基地部小而细，分泌物恶臭。
治疗
1、内治法
（1）热结肠燥证
证候：便是肛门灼热疼痛，甚则面赤出汗，大便带血。血色鲜红。滴血，或手纸带血。舌质红，苔黄燥，脉实而滑数。
治法：清热润肠
方药：新加黄龙汤加减
生大黄（后下）9g芒硝3g玄参15g生地15g麦冬15g炒地榆12g炒槐花12g枳壳12g生甘草6g
（2）湿热下注证
证候：大便干结不甚，便是腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有粘液献血，有时伴有肛门部湿疹，肛裂口内常有少许脓汁。舌红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热利湿
方药：四妙丸加减
常用中成药：化痔丸、麻仁软胶囊
（3）阴（血）虚肠燥证
证候：大便干燥，欲解难下，便时肛门疼痛，痛如针刺，出血，口干心烦，欲饮不多。舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热润肠
方药：知柏地黄丸和增液汤加减
知母6g黄柏6g玄参6g麦冬6g黄连3g白芍6g麻仁6g木香6g乳香6g没药6g生甘草6g
常用中成药：苁蓉通便口服液
2、外治法
（1）坐浴法：便前坐浴可使肛门括约肌松弛以减轻粪便对裂创的刺激；便后坐浴，可洗净粪便，避免异物对溃疡创面的刺激，改善局部血液循环，改善肛门括约肌之痉挛，缓解疼痛，促进溃疡愈合。常用五倍子汤、苦参汤、痔疾洗液等。
（2）敷药法：将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用、可用0.2％硝酸甘油油膏、马应龙痔疮膏等。
（3）塞药法：将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，如普及痔疮栓。
3、手术
（1）肛裂切除术：适用于伴发哨兵痔、皮下瘘、肛乳头肥大等改变的陈旧性肛裂。本术式优点在于病变祛除彻底，复发率低，但愈合时间相对较长。
（2）括约肌松解术：及切除部分括约肌束以消除或减轻括约肌痉挛，从而达到治疗目的。临床上常用的括约肌松解术有后位括约肌切断术、侧位括约肌切断术、侧位皮下括约肌切断术、侧方内括约肌挑出切断术等。
（3）移动皮瓣成形术：适合治疗肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管有明显狭窄者且内括约肌切开术后易发肛门失禁者，如老年人、多产妇等，也可用于肛管张力不高者。
（4）肛裂挂线术：适用于肛裂伴有潜行瘘者。为避免术后疼痛，可局部注射、纳入止痛剂。适合门诊治疗。
4、其他疗法
（1）扩肛疗法：可用手纸或器械扩张肛管，以单手3指为度。部分患者可出现皮肤撕裂伤、局部血肿和轻度肛门失禁。对肛门括约肌功能明显减弱的患者需谨慎用该方法。
（2）表面麻醉法：适用于肛裂早期，例如1％达克罗宁软膏适量涂抹患处。
（3）局部封闭法：用麻醉药物和长效止痛注射液或其他复方制剂注射到肛裂周围，阻断恶性循环的刺激，即解除疼痛和括约肌痉挛，从而使裂损创面得到修复。
（4）硝酸甘油涂擦法：以0.2％硝酸甘油膏涂于患处，可减轻疼痛、降低肛管静息压、增加肛管血供。
（5）腐蚀法：针对陈旧性肛裂，可用10％硝酸银溶液或硝酸银棒，涂抹溃疡，然后用生理盐水冲洗，直到创面愈合。
（6）烧灼法：即以高热烧焦溃疡面，然后焦痂脱落逐渐形成新鲜创面而达到治疗目的。有用烙铁或金属丝加热后烙烫，或用电灼器电灼，或用二氧化碳激光等烧灼或切割。
转诊原则
1、诊断不明，需要进一步到上级医院行肠镜检查者。
2、常规治疗无效或病情加重者。
3、陈旧性肛裂需要手术治疗者。
养生与康复
1、预防肛裂发生，关键保持大便通畅。多饮水、多运动可刺激胃肠蠕动。
2、注意饮食调理。多是新鲜瓜果和蔬菜等含纤维素较多的食物。一方面可以增加粪便容量，另一方面刺激肠壁，促进肠蠕动，有利于粪便的排出。这类食物主要有各种粗粮、蔬菜、水果等，如番薯、小麦、玉米、大豆、竹笋、青菜、菠菜、芹菜、茭白等；脂肪丰富的食物有显著的润肠通便作用，主要有核桃仁、黑芝麻、花生仁、芝麻油；蜂蜜能润滑胃肠，可作为治疗习惯性便秘的良药，尤其适用于老人和孕妇便秘。
3、食疗
（1）决明子蜂蜜饮：炒决明子10-15g，蜂蜜20-30g。将决明子研碎，加水400ml，煎煮10分钟，冲入蜂蜜调匀即可服用。具有润肠通便的功效，用于习惯性便秘。
（2）蜂蜜10g，核桃仁4-5个。将核桃仁捣碎，搅入蜂蜜，每日睡前用温开水送服。适用于肠燥便秘。
（3）水果酸奶疗法：经常饮用酸奶可以有效解除便秘，在酸奶中加入香蕉、草莓、桃子后效果则更好。
健康教育
1、注意局部卫生，温开水坐浴，保持会阴部清洁。
2、养成定时排便的良好习惯，不要再排便时看书看报。不要临厕努责，尽可能避免蹲位排便，每次大便时间不要超过五分钟。
3、患肛裂后宜及早治疗，防治继发其他肛门疾病。
常用西药参考
1、草木犀流浸液片（消脱止） 每次1~4片，每日3次，口服。用量可根据年龄及症状而增减。
2、迈之灵 每次1~2片，每日早、晚各1次，饭后口服。病情较重或治疗初期，每次2片，每日2次，饭后口服。适合长期服用，或遵医嘱服用。
3、复方角菜酸酯栓（太宁栓） 每粒重3.4g，每日1~2粒，经直肠给药。
4、美辛唑酮栓（痔疮宁栓） 每粒重2g，每日1次，每次1粒，临睡前或大便后塞入肛门。
5、太宁乳膏 每支20g，每日2次，早晚各1次，每次用药3~4g，肛管内给药。
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