第一节  痔

　　概述

　　痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛充血、曲张所形成的柔软静脉团。痔分为内痔、外痔、和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远端皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。临床症状和体征主要有大便出血，便后肛门内肿物脱出，脱出物难以回纳，肛门坠胀，肛门瘙痒，肛门分泌物渗出等。西医学中的内痔、外痔、混合痔等可参照本病辨证论治。

　　病因病机

　　风热湿邪侵袭，肝胆脾肾功能失调，均可发为痔。

　　临床表现

　　1、内痔 内痔的主要临床表现是出血和脱出，可发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

　　内痔根据其症状的严重程度分为4度。

　　Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。肛门镜检查见齿线上黏膜隆起，表面色暗红。

　　Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行回纳。肛门镜检查见齿线上方有黏膜隆起，表面色暗红。

　　Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。肛门镜检查见齿线上方有黏膜隆起，表面多有纤维化。

　　Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

　　2、外痔  根据组织的病理特点，外痔分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔四类。其主要临床表现为肛门部有软组织团块，肛门不适，潮湿瘙痒，异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

　　3、混合痔  内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

　　鉴别诊断

　　1、肛管直肠癌 不明原因的贫血、大便混有血液、排便习惯和粪便性状的突然变化、便秘和腹泻交替，腹痛和腹块等，肛管直肠指诊和肛门直肠镜检查可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病；大便潜血试验是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段；以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便潜血试验阳性及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

　　2、肛裂  便时疼痛为主、出血少量、肛裂底部常见赘物。

　　3、直肠脱垂  脱出物粉红色货鲜红色、呈环状、有皱襞、质柔软，一般不出血，轻者便后可以缩回，严重时需用手推压才能还纳，有环状黏膜沟，而痔脱垂则是放射状状黏膜沟。

　　4、肛乳头肥大  排便时脱出，脱出物表面为移行肛管上皮，常有蒂，表面很少出血。但有肛门部不适，无压痛，可以是一个，也可以是数个。

　　5、直肠息肉  排便时脱出，能自行回纳，表面为黏膜。黏膜发炎时呈草莓状，有些有蒂，有些无蒂，常伴有出血症状。儿童直肠息肉可见肛门部或粪便上有血，有一个红色圆形小瘤脱出肛门外。

　　6、血栓外痔  位于肛管部突发性肿物，疼痛明显。压按外痔，皮下有硬结，紫蓝色。

　　7、急性直肠炎  主要表现为发病急骤，肛门内肿胀灼痛，便意频繁，里急后重，腹痛，粪便中混有血丝和黏液，常伴有发热、食欲不振等全身症状。镜检时可以见到直肠黏膜充血、水肿、糜烂，有点状或片状出血点，表面可有黄色脓苔或点状溃疡。

　　治疗

　　1、内治法

　　（1）风伤肠络证

　　证候：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门骚痒，口咽干燥。舌红，苔黄，脉浮数。

　　治法：清肠疏风，凉血止血

　　方药：槐角丸加减

　　槐角15g枳壳9g当归尾9g黄芩9g黄柏9g侧柏叶9g黄连3g荆芥穗9g防风9g地榆9g

　　常用中成药：化痔丸

　　（2）湿热下注证

　　证候：便血色鲜红、量较多，肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水，便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清肠止血

　　方药：脏连丸加减

　　黄连3g黄芩15g生地9g赤芍9g当归9g槐角12g槐花9g地榆炭9g荆芥穗6g阿胶6g

　　常用中成药：痔宁片、麻仁丸软胶囊。

　　（3）脾虚气陷证

　　证候：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡，面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉弦细。

　　治法：益气升提

　　方药：补中益气丸加减

　　黄芪9g人参9g白术9g炙甘草6g当归身6g陈皮6g升麻9g柴胡9g

　　常用中成药：补中益气丸

　　（4）气滞血瘀证

　　证候：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗出，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。

　　治法：活血消肿

　　方药：止痛如神汤加减

　　当归10g黄柏10g桃仁10g槟榔10g皂角刺10g苍术10g防风10g泽泻10g秦艽6g生大黄（后下）6g

　　常用中成药：痔血胶囊

　　2、外治法

　　（1）熏洗法：是指将药物水煎或开水浸冲后，趁势熏洗，熏后用药液洗涤患部，依靠药力和热力的作用，直接或间接地接触病变部位，使该处腠理疏通，气血流畅，从而达到活血治痛、收敛消肿的作用。常用五倍子汤、苦参汤、痔疾洗液等。

　　（2）外敷法：将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。常用消痔膏、五倍子散等。

　　（3）塞药法：将药物制成栓剂，塞入肛门内，药物可被直肠黏膜缓慢吸收，具有消肿、止痛、止血等作用。如复方消痔栓。

　　3、手术法手术主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔，需要严格掌握手术适应症，手术适应尽量保护肛垫，保留肛门的功能，以避免术后出血、肛门狭窄等并发症的发生。手术治疗适用于非手术治疗无效且无手术禁忌症者。

　　适应症：内痔已发展至Ⅲ度或Ⅳ度或急性嵌顿痔、坏死性痔、混合痔，以及症状和体征显著的外痔，Ⅱ度内痔伴出血严重者。

　　（1）结扎疗法：结扎疗法是传统治痔的主要疗法。它是用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部，阻断了痔核的气血流通，使痔核坏死脱落、创面经修复而愈合的治疗方法、临床上又分为非贯穿结扎和贯穿结扎两种：前者是用血管钳钳夹痔核根部，将粗丝线系于钳下，在逐渐放松血管钳的同时慢慢勒紧丝线以结扎痔核。后者则是用缝针引线穿过痔核根部，再行结扎的方法。结扎法主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔。

　　（2）胶圈套扎疗法：胶圈套扎疗法适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、Ⅲ度内痔出血伴有脱出者。套杂的部位在齿线上区域，基本原理是通过器械将小型圈套器套入内痔的根部，再用具有弹性的胶圈对痔核根部进行持续渐进地紧缩绞勒，从而使内痔的血供阻断，造成痔核组织缺血、坏死、脱落，创面组织修复愈合，留下一个黏膜疤痕。目前常用的套扎器大体分为牵拉套扎器和吸引套扎器两种：前者先用夹持钳将痔体拉入套扎器套筒内，再把胶圈由套筒内推至痔核根部；后者则是用吸引装置将内痔吸入套扎器套筒内，然后把胶圈由套扎器推至痔核根部。该方法操作简便，疗效良好，治疗比较彻底，患者痛苦小，并发症少，治疗费用相对低廉。少数患者可能出现肛门坠痛、排尿障碍及继发大出血。

　　（3）硬化剂注射疗法：黏膜下肌层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法。它是通过对痔核部位的注射药物，以此即产生一种局部无菌性炎症反应，导致纤维组织形成、一方面可以包绕或限制黏膜下静脉丛，使痔核逐渐萎缩消失，同事纤维组织的瘢痕挛缩又能使痔组织及其周围组织固定在黏膜下肌层，从而达到止血和防止痔核脱垂的目的。该法的优点是近期疗效显著，操作简便，痛苦小，疗效明确，不影响日常生活和工作，主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔便血或轻度内痔脱垂的患者，但有合并感染的患者一般不宜采用硬化剂注射疗法。外痔及妊娠期痔应禁用。

　　（4）枯痔钉疗法：枯痔钉疗法是中医治疗痔疮的传统疗法之一。其作用机理是：①异物刺激炎症反应。枯痔钉作为异物置入肛管粘膜下层的痔静脉丛及其间质中，可以引起一系列的异物刺激炎症反应，导致血栓形成，促使局部血管闭塞，间质纤维组织收缩，从而使痔核萎缩而达到至于效果。②引流和止血作用。枯痔钉的一部分置于肛管黏膜下，一部分留于黏膜外，可以形成疏松的填塞而达到引流和止血的作用，这不但可以防止脓肿形成，同时也有利于枯痔钉的排出。③药物本身的作用。由于药钉在组织中缓慢溶解，所以枯痔的过程也相对缓慢，它所引起的炎症反应不至于过于剧烈，这对组织的修复也相对有利，因而可以避免剧烈的疼痛，防止血管急剧破坏引起的大出血。由于枯痔钉直接作用于痔核，其用量少，操作简便，因此长期以来一直是我国治疗痔疮的传统有效疗法。

　　（5）痔切除法：原则上将痔核完全或部分切除，术中应注意合理保留皮肤桥、黏膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间。常用手术方式：外剥内扎创面开放式手术；创面半开放式手术；创面闭合式手术；外剥内扎加硬化剂注射术；环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。

　　（6）痔上黏膜环切钉合术（PPH）：本手术用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔。术后应注意防止出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。

　　（7）多普勒引导下的痔动脉结扎术：本方法利用多普勒专用探头，于齿线上方2~75px探测到痔上方的动脉并直接进行结扎，痔的血液供应被阻断，以此达到缓解症状的目的。适用于Ⅱ~Ⅳ度内痔。

　　4、其他疗法

　　（1）针灸：采用针刺龈交、二白、白环俞或肛周电刺激治疗，可活血消肿止痛。如发生术后尿潴留可采用针刺关元、三阴交、至阴穴，还可用耳压治疗。

　　（2）物理疗法：适应症为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。物理疗法包括激光疗法、冷冻疗法、铜离子电化学疗法、微波热凝疗法和红外线凝固疗法等。主要并发症有出血、水肿、创面愈合延迟及感染等。

　　转诊原则

　　1、诊断不明，需要进一步到上级医院行肠镜检查者。

　　2、Ⅰ、Ⅱ度痔常规治疗无效或病情加重并发贫血者。

　　3、Ⅲ、Ⅳ度痔需要手术治疗者。

　　4、急性嵌顿痔手法复位失败者。

　　养生与康复

　　1、食疗  对痔疮防治有效的保健食品很多，有甲鱼、田螺、泥鳅、赤小豆、黑芝麻、胡桃肉、肉苁蓉、藕、黑木耳、萝卜、无花果、槐花、猪大肠、羊大肠、鳖肉、蜂蜜等。患者可根据不同的季节加以选用。中医认为猪、羊等动物可以肠补肠，有止血、止痛、消肿作用；鳖肉用于痔疮出血日久，气血两虚的患者，有补益气血的功效；赤小豆与当归合煎，可治疗痔疮便血、肿痛；新槐花可以做凉菜、包饺子，具有凉血、止血、消痔的功效，亦可代茶饮；黑芝麻长期服用，具有润肠通便，减轻痔疮出血、脱出的作用；肉苁蓉可用于老年人、病久体虚者和产妇便秘、痔疮脱出、出血等，具有补肾壮阳，润肠通便的功效；胡桃肉可润肠通便补虚，减轻痔疮脱出及便血症状；蜂蜜对痔疮患者可起到补益和润肠通便的作用。

　　2、提肛运动  患者自行收缩肛门5秒钟，再舒张5秒钟，收缩肛门时深吸气，舒张肛门时深呼气，如此连续5分钟，每日2~3次。

　　3、导引法  左下肢足部踏地，右下肢屈膝，两手抱住右膝关节下方犊鼻至足三里部位，然后两手及双上肢用力使右腿膝部尽量向身躯牵拉。稍停片刻后进行调换，右下肢足部踏地，左下肢屈膝，连续操作28次。

　　健康教育

　　1、注意局部卫生，温水坐浴，保持会阴部清洁。

　　2、改变饮食结构，多食蔬菜、瓜果、粗粮，增加膳食纤维的摄入量，避免饮酒或食用辛拿辣物，保证每天有足够的液体摄入量（晨起空腹饮凉水或淡盐开水，可刺激直肠排空），保持大便通畅。避免生冷、不洁食物，防止腹泻；大便干燥患者，可适当服用一些缓泻剂，不使用具有刺激性的食物。

　　3、养成定时排便的良好习惯，不要在排便时看书看报。不要临厕努责，尽可能避免蹲位排便，每次大便时间不要超过五分钟。

　　4、避免久坐、久立、过劳，适当的体育活动是必要的，如工间拳、游泳或体操等，出全身锻炼外，尚须注意局部的功能锻炼，经常做提肛运动。对于年老体弱患者，可长期服用生晒参芦，以补气升提。对于孕妇应尽量避免腹泻、便秘等诱发因素，切忌临厕努挣，预防性软膏外敷，一旦生痔疮，治疗要十分慎重，可坐浴外敷等对症治疗即可，不宜手术治疗。

　　常用西药参考

　　1、草木犀流浸液片（消脱止）  每次1~4片，每日3次，口服。用量可根据年龄及症状而增减。

　　2、迈之灵  每次1~2片，每日早、晚各1次，饭后口服。病情较重或治疗初期，每次2片，每日2次，饭后口服。适合长期服用，或遵医嘱服用。

　　3、爱脉朗  用于痔疮急性发作，前4日每日6片，后3日每日4片，口服，然后每天服用2片维持之至症状消失为止。

　　4、静可福  用于急性痔发作治疗，每日2次，每次2粒，连服7日，餐时服用。

　　5、复方角菜酸酯栓（太宁栓）  每粒重3.4g，每日1~2粒，经直肠给药。

　　6、美辛唑酮栓（痔疮宁栓）  每粒重2g，每日1次，每次1粒，临睡前或大便后塞入肛门。

　　7、太宁乳膏  每支20g，每日2次，早晚各1次，每次用药3~4g，肛管内给药。