漏斗胸是最常见的胸廓发育畸形，目前最常用的手术方法有改良Ravitch手术和微创的Nuss手术。我院自2004年7月-2009年1月共手术治疗漏斗胸19例。11例采用改良Ravitch手术，8例采用微创两切口Nuss手术。现回顾分析两种术式围手术期情况，并发症和手术效果。

　　一、一般资料

　　改良Ravitch组男性9例，女2例，年龄3岁-9岁，平均年龄为5岁8月。微创两切口Nuss组男性6例，女2例，年龄3岁-18岁，平均年龄为7岁3月。每组各有一例为术后复发病例，其他均为单纯漏斗胸初次手术。所有患儿均有不同程度的临床症状，如心前区不适、活动后气促、反复发作呼吸道感染等。除常规检查外，术前行胸部CT及心脏超声检查，以判断畸形的严重程度及有无合并其它畸形。

　　病人的选择包括以下3个或者3个以上标准：

　　(1)年龄大于3岁;

　　(2)CT检查Haller指数大于3.2;

　　(3)呼吸循环系统症状：胸闷、心前区疼痛、活动后气促、反复发作呼吸道感染;

　　(4)心脏超声、心电图检查发现右束支传导阻滞，心脏受压移位，心脏瓣膜脱垂等;

　　(5)漏斗胸术后复发的患者;

　　(6)畸形进行性加重对患儿造成极大的心理影响，使其无法忍受。

　　二、手术方法

　　1、改良Ravitch 麻醉成功后，取平卧位，双上肢外展，常规消毒、铺巾。取胸壁凹陷处纵切口，长约6-250px。沿胸壁向两侧分离胸大肌至肋骨凹陷外1-2 cm，分离胸骨后间隙，将胸膜向两侧推开。骨膜下切除畸形肋软骨，在胸骨凹陷起始部作V形截骨，使胸骨上抬完全无张力，在胸肋关节处切开肋软骨,将克氏针横行穿过胸骨下，再将其穿出端各自弯成三角形固定在肋骨上。再用涤纶线将胸骨上抬缝合固定。缝合固定切除的肋软骨断端，彻底止血，胸骨后放置多孔橡皮引流管。缝合胸大肌及切口。术后两年拔除克氏针。

　　2、微创两切口Nuss 全麻插管、麻醉成功后，患儿取平卧位，双上肢外展，常规消毒、铺巾。选择长度合适的支撑架，根据患者胸廓调整支撑架弯度。在胸骨凹陷最低点同一水平处，两侧胸壁腋前线和腋后线之间各行长约37.5px横切口。人工气胸右侧置入胸腔镜，直视下将扩展钳沿预先选定的肋间隙缓慢通过胸骨下陷处，在胸骨后越过纵隔，至对侧切口穿出。把支撑架用绳连到扩展钳上，引导支撑架拖过胸骨后方。支撑架到位后，将其翻转，使胸骨和前胸壁突起呈现期望的形状。支撑架两侧分别套入固定器，将固定器缝在肋骨骨膜上，逐层关闭切口。术后两年取出支撑架。

　　三、统计学方法

　　采用SPSS统计软件对实验数据进行统计处理，各项测定结果用均数±标准差(±SD)表示，两组之间的均数比较用t检验，P<0.05为差异有显著统计学意义。

　　结 果

　　所有患儿顺利完成手术，术中没有发生心脏及肺损伤，术后均获得比较令人满意的塑性。Nuss组手术时间、术中出血量、术后住院时间明显比改良Ravitch手术组要好(P<0.05)，但手术费用高于改良Ravitch手术组(P<0.05)。微创两切口Nuss组术后死亡一例。两组患儿均未发生气胸、出血、感染、矫形板移位、胸腔积液及过敏反应。改良Ravitch组8例矫形满意，3例尚满意。Nuss手术组6例矫形满意，2例尚未取出支撑架。 两组患儿术中术后情况见下表：

　　项目

　　手术时间 (分钟)

　　术中出血量 (毫升)

　　术后住院时间(天)

　　手术费用

　　(元)

　　Nuss手术

　　73.75±33.25

　　9.75±3.32

　　6.5±2.67

　　24392±2052

　　改良Ravitch

　　124.5±39.4*

　　64.5±42.85*

　　10.4±1.78*

　　6722±2252*

　　* P <0.05 与Nuss手术比较

　　讨 论

　　治疗漏斗胸的手术方式有很多，其中曾以Ravitch创立的胸骨上抬术应用最为广泛，但这种术式创伤大，塑形效果差，并发症多。1998年Nuss等[1]报道矫形钢板置入胸骨抬举术，因操作简单，手术时间短，矫形效果好，很快得到广泛的应用。近年来国内外广泛使用胸腔镜辅助下Nuss手术，使得手术视野更加清晰，对机体的损伤更小。

　　我们把我院近年来11例改良Ravitch手术与8例微创两切口Nuss手术进行对照研究，发现Nuss手术组手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于改良Ravitch手术组。Nuss手术组除了具有上述优点外，还具有切口小而隐蔽，不用广泛游离肌肉、无需切除肋软骨和切断胸骨，对儿童的生长发育影响较小。但Nuss手术组费用明显高于改良Ravitch手术组，主要原因是Nuss器械多为国外生产，费用昂贵，在一定程度上限制了部分患者的应用。

　　关于Nuss手术的最佳年龄，目前尚无统一标准。Nuss等[1]认为该手术的最佳年龄为3-11岁，该年龄段患儿肋骨较软，胸壁薄,胸廓畸形明显，矫形后效果显著。而且年龄越小对疼痛越不敏感，痛苦越小,恢复越快。范茂槐等报道年龄越小，满意度越高。我们认为就矫形效果而言，年龄并不是绝对因素，胸廓是否对称才是主要因素。

　　广泛对称性漏斗胸尤其是合并扁平胸是Nuss手术的最佳适应症[3]。对于严重的非对称性漏斗胸及局部凹陷特别重的漏斗胸，钢板置入改变胸廓外形不明显，此时应选择改良Ravitch手术。

　　Nuss术后可发生气胸、矫形板移位、出血、感染、胸腔积液、过敏反应、等。我院Nuss手术组术后均未出现以上并发症。美国和欧洲接触性金属过敏普遍存在，镍过敏为主要原因，其过敏是典型的迟发性Ⅳ型变态反应，T淋巴细胞是患者反应的关键。Nuss手术后疼痛均较明显，可能与术后钢板的支撑有关,我们常规在术后口服止痛药物3天。

　　另外，Nuss组术中未出现心脏穿孔及心包损伤，我们的体会是对于胸骨严重凹陷及复发病例，由于胸骨后缘与心包粘连明显，应该在胸腔镜辅助下使用扩展钳在胸骨凹陷的最低点建立胸骨后隧道，然后进入最低点小心分离，穿过胸骨后快速穿出胸腔。

　　目前，国内尚未见有关于Nuss术后病人死亡的报道。我院Nuss组术后发生一例死亡。患儿因漏斗胸术后胸廓仍凹陷畸形十年入院，入院查体前下胸廓凹陷畸形，约200px*200px,深度约100px，注水测试容积约50ml，胸骨正中长约625px手术疤痕，双肺听诊未见异常，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线外25px处，听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音。术前查全胸片发现胸骨凹陷，肺动脉段凸出。

　　心电图提示心脏顺时针转位。经积极术前准备，在全麻下手术治疗，手术顺利。术后第二天患儿突然出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。抢救过程中做心包穿刺及胸腔穿刺，未发现心包积液、胸腔出血及气胸等情况;考虑患儿存在钢板应激性的可能，予以急诊拔除钢板，在此过程中未发现钢板移位、翻转等。

　　该患儿心跳骤停原因不祥，国内未见有相关报道，需要尸体检查明确，家长拒绝尸检，只能对其死亡原因进行推测：

　　(1)心脏功能不全，漏斗胸对心脏损伤随病程延长而逐步加重，手术应激可以进一步加重其损伤。

　　(2)术前检查胸片提示肺动脉段突出，存在肺动脉高压，诱发心脏猝死。

　　(3)钢板应激性可能。

　　(4)患儿术后卧床，存在肺栓塞可能。

　　(5)术后因胸骨被抬高，心包及神经血管因疤痕、索带等原因被动牵拉，心脏内环境发生改变，加之钢板反应性刺激，疼痛刺激，身体内环境改变等多种因素综合导致。此前我们只对Nuss手术术中风险认识比较充分，通过此病例，使我们今后对Nuss手术术后危险有了很深很沉重的认识，也为国内提供了个案，增强大家对其可能性及危害程度的认识。

　　综上所述，近年来开展的胸腔镜辅助下Nuss手术因为种种优势，已经在全世界广泛开展。但由于Nuss手术开展时间较短，人们对其很多风险及并发症认识尚不充分，远期疗效还有待于进一步的回访统计。