探讨小婴儿重度肾积水的诊治经验。方法 回顾分析我院2007年8月-2010年1月手术治疗的10例小婴儿重度肾积水。其中肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水3例行离断性肾盂输尿管成形术;输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水3例行输尿管膀胱再植术;4例无法明确狭窄处的肾积水，先行肾造瘘术，两月后经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例，分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术。所有患儿术后常规随访，复查彩超。

　　结果复查B超所有患儿肾积水都得到改善，肾盂扩张明显减轻，肾实质增厚，并且时间越长，改善越明显。结论小婴儿重度肾积水一般不考虑切除肾脏，根据狭窄处位置不同采取不同的手术方式。

　　随着B超的普及和产前诊断模式的改进，胎儿期和新生儿期发现的肾积水越来越多。重度肾积水可导致患儿肾功能进行性损害，需要及时治疗。我院自2007年8月-2010年1月共手术治疗小婴儿重度肾积水10例，疗效满意。现将诊治资料总结报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料

　　2007年8月-2010年1月，我院手术治疗小婴儿重度肾积水10例，男6例，女4例，年龄17天-90天，平均年龄为60天。其中包括左肾积水6例，右肾积水4例。产前B超检查发现肾积水者9例，出生后因腹部膨隆查B超发现者1例。所有患儿术前均行B超、静脉肾盂造影及泌尿系MRU检查。B超检查显示肾盂严重扩张或呈均匀一致大的无回声区。静脉肾盂造影3例表现为肾盂严重扩张，造影剂终止于肾盂输尿管连接处，输尿管未显影;3例表现为肾盂明显扩张，输尿管明显扩张，距膀胱越近扩张越明显;4例未显影。泌尿系MRU检查提示肾盂输尿管交接处3例，输尿管膀胱交接处3例，巨大肾盂积水无法明确狭窄处的4例。

　　1.2方法

　　(1)肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水3例行离断性肾盂输尿管成形术，取上腹部肋缘下斜切口，打开后腹膜，暴露肾脏，术中见肾脏增大，肾盂扩张明显，肾盂输尿管交接处狭窄，肾实质厚度5-10mm。剪除扩张肾盂，切除肾盂输尿管交接处狭窄段，残留肾盂形成V形瓣，将输尿管断段与V形肾盂瓣全层间断缝合。输尿管留置支架管一根，留置肾造瘘管及腹膜后引流管各一根。

　　(2)3例输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水行输尿管膀胱再植术。取下腹部横切口，打开膀胱，找到两侧输尿管开口，插入输尿管支架管，将患侧输尿管游离出膀胱，见膀胱输尿管交接处狭窄，输尿管扩张明显。切除狭窄段，于膀胱黏膜下向对侧打开长约75px的隧道，将近段输尿管自窦道脱出，间断吻合膀胱黏膜及输尿管口，留置双输尿管支架管一根。

　　(3)4例无法明确狭窄处的肾积水，行肾造瘘术。取腰背部肋缘下斜切口，长越75px，打开肾周脂肪囊，显露肾盂，留置造瘘管。

　　2、结果

　　离断性肾盂输尿管成形术术后3-5天无渗出拔除肾窝引流管，术后7-9天拔除输尿管支架管，术后12-14天经肾造瘘管注入美兰证实输尿管通畅，夹管无反应后，拔除肾造瘘管，治愈出院。输尿管膀胱再植术术后8-10天拔除输尿管支架管。行肾造瘘术的患儿两个月后复查B超肾皮质增厚;查分肾功能均有不同程度的提升;经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例，分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术。

　　所有患儿术后均获得回访，复查B超积水得到改善，肾盂扩张明显减轻，肾实质增厚，并且时间越长，改善越明显。尿常规分析有1例膀胱输尿管交接处狭窄患儿术后发生两次泌尿系感染，经静脉使用抗生素后治愈。4例肾造瘘患儿术后复查静脉肾盂造影均显影。

　　3、讨论

　　先天性肾积水是小儿泌尿外科常见病之一，其发生率仅次于隐睾和尿道下裂，病因复杂，常见原因为肾盂输尿管交接处狭窄(44％)，输尿管膀胱交接处狭窄(21％)，输尿管囊肿和异位输尿管(12％)。近年来随着超声诊断的普及，胎儿期发现的肾积水比例不断提高，出生后肾积水检出率从0.2％上升到1％。新生儿轻中度肾积水可暂不手术，定期随访，因为部分患儿可能恢复正常。

　　随访过程中发现肾积水进行性加重或肾功能进行性恶化，应及时手术治疗。小儿重度肾积水临床上通常指肾体积超过中线，肾积水容量超过患儿24小时尿量。重度肾积水患儿导致患儿肾盂极度扩张，肾实质变薄，引起肾功能不可逆的进行性损害，故应尽早手术治疗。

　　肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水临床上最多见，离断性肾盂输尿管成形术(Anderson-Hynes)是最常用的手术方法，被誉为治疗UPJO的金标准。主要步骤是手术切除UPJO和大部分扩大的肾盂，进行肾盂输尿管吻合。对于选择术中放置双J管内引流还是跨吻合口支架管外引流，目前意见尚不统一。

　　钟久庆等认为放置双J管支架管内引流术后拔管需要再次麻醉，且为侵入性手术，操作不当容易造成尿道损伤，膀胱穿孔，拔管困难等并发症，并且手术费用很高。孙邡等则认为采用双J管作支架引流具有操作简单，使用安全，引流效果好，病人恢复快，护理方便等优点;对于切口的微创处理有明显优势。阮双岁等认为使用双J管支架管内引流可以减少术后再狭窄的发生，提高手术成功率。

　　我们认为对于大年龄组患儿可以考虑使用双J管支架管内引流。小婴儿由于膀胱壁薄，尿道细，膀胱镜视野小，拔管困难较大，容易造成膀胱穿孔、尿道损伤等并发症，用跨吻合口支架管外引流相对更安全，创伤更小。输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水是指输尿管进入膀胱壁内段梗阻而引起的肾积水，伴有输尿管全程扩张，且距膀胱越近扩张越明显。本组病例均采用横跨三角区隧道式输尿管膀胱再植术(Cohen-Ahmed法)，术后恢复好。

　　静脉肾盂造影是了解患肾功能的一个重要手段，但是静脉肾盂造影不显影并不能说明患肾没有功能。对于患肾切除的指征目前尚无统一的标准。文建国提出对于小儿重度肾积水一般不主张切除肾脏，只有在肾实质平均厚度在2mm以下，病理所见标本已无肾单位，分肾功能在10％以下时，才考虑切除肾脏。

　　林涛等对16只IVP未显影，肾实质最薄处厚度在2mm以下的肾积水治疗中，均保留了患肾，术后随访肾功能及肾皮质厚度均得到不同程度的改善。我们认为对于IVP不显影的重度肾积水除脓肾外均应先造瘘，两月后根据分肾功能及肾皮质的恢复情况来决定是否切除患肾。患肾造瘘方法简单，对小婴儿来讲手术创伤小，术后恢复快;直接一期根治手术难度大，肾盂裁减多，术后复查B超提示肾积水严重，家长满意度低。

　　对于IVP不显影，MRU无法明确梗阻部位的肾积水，造瘘后可通过注入造影剂来判断是肾盂输尿管交接处狭窄还是输尿管膀胱交接处狭窄。本组资料4例IVP未显影，MRU无法明确梗阻部位的重度肾积水，先行肾造瘘引流八周，经肾造瘘管注入造影剂X线观察发现输尿管膀胱交接处梗阻性肾积水和肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水各2例，分别成功实行了输尿管膀胱再植术和离断性肾盂输尿管成形术，均取得满意的效果。