脑卒中是常见多发病之一，它具有发病率、死亡率、致残率高的三大特点。近年来由于医学的发展，对卒中诊断和治疗的进步，卒中死亡率逐渐降低，但多遗留不同程度的后遗症，严重影响了病人的生活和工作。在存活的脑卒中患者中，约有70%留有不同程度的功能障碍，包括：肢体瘫痪、言语障碍、认知障碍、卒中后抑郁、吞咽困难、日常生活能力丧失等。既给病人造成痛苦，又给家庭、社会带来沉重的经济负担。因此，根据脑卒中“疾病与障碍共存”的特点，应强调“治疗与康复并进”。本文提示，对脑卒中病人早期介入康复训练，可提高其运动功能，减少神经功能缺损，提高日常生活能力，减少了合并症的发生，为患者回归家庭及回归社会创造了条件。 连云港市中医院神经内科王利

一、偏瘫的恢复过程

 1、中枢性瘫痪的特点

 脑卒中所致的偏瘫为上运动神经元损害所致瘫痪，即中枢性瘫痪，所涉及的不是一块或几块肌肉麻痹，而是一组肌群或整个肢体的瘫痪，恢复时先出现联合反应，由随意运动诱发的共同运动，随之出现分离运动以及协调运动等，因此，中枢性瘫痪的恢复过程是质的变化。中枢性瘫痪是因中枢神经系统破坏，大脑对低级中枢的调节失控制，原始反射被释放，正常运动的传导受到干扰的结果。在偏瘫恢复的不同阶段存在着弛缓、痉挛、异常的运动模式，正常姿势反应及运动控制丧失等。因此，中枢性瘫痪非肌力的丧失，不宜用肌力的大小评价运动功能的好坏。

2、偏瘫恢复过程中的异常运动

脑卒中后偏瘫时，由大脑皮层支配的高级运动机能受到抑制，而由脊髓控制的运动因大脑损伤而释放。因此，出现联合反应、共同运动、姿势反射等异常运动。

（1）联合反应

    患肢无随意运动时，由健肢的运动引起患肢肌肉收缩的行为称为联合反应，为不随意运动，由脊髓控制，在瘫痪恢复的早期出现。上肢的联合反应为双侧对成性活动，下肢的联合反应内收外展为对称性活动，屈曲伸展为相反性活动。

（2）共同运动

    又称协同运动，是由意志引起的只能按一定模式进行的运动称共同运动。为部分性随意运动，有非随意运动成分，是脊髓控制的原始或低级运动，在偏瘫恢复的中期出现。

（3）姿势反射

    由于体位的改变所致四肢屈肌、伸肌肌紧张按一定模式的变化称姿势反射，由脑干与脊髓水平控制，为中枢性瘫痪的特征，瘫痪恢复的早期出现，随着共同运动减弱，分离运动出现，姿势反射逐渐减弱，但不能完全消失。

 3、中枢性瘫痪的恢复过程

偏瘫恢复过程分为6个阶段，这也是偏瘫运动功能评定的主要方法之一。

    Ⅰ弛缓期：时间短、无随意运动。

    Ⅱ出现联合反应：肢体近端可有少许随意运动、出现轻度痉挛。

    Ⅲ共同运动：此阶段痉挛可达高峰。

    Ⅳ出现脱离共同运动的活动：近端大关节（肩、肘、髋、膝等）有较独立的屈伸活动，痉挛开始减轻。

    Ⅴ分离运动：出现独立于共同运动的活动，诸关节的独立运动更加充分，痉挛明显减轻。

    Ⅵ近于正常的协调与技巧运动：要注意，任何中枢性瘫痪都不能恢复到发病前的机能状态，只是脊髓水平的共同运动逐渐减少，高级的皮层水平的分离运动逐渐增多。若未能抓住良好时机进行康复训练或训练的方法不当，可能回强化共同运动模式，加重痉挛，并且难以纠正。

二、脑卒中的早期康复

 脑卒中后瘫痪肢体在功能恢复过程中必然会出现痉挛，由于肢体痉挛产生的异常姿势，常称为痉挛性偏瘫。

    1、早期康复的内容

    早期康复的内容有：

（1）保持良好的肢体位置（2）体位变换（3）关节的被动活动（4）预防吸入性肺炎（5）床上移动训练（6）床上动作训练（7）起坐训练（8）坐位平衡训练（9）日常生活能力训练

（10）移动训练等。

 2、早期康复开始的时间

    一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定，神经病学症状不再发展后48小时。有人认为，康复应从急性期开始，只要不妨碍治疗，康复训练开始得越早，功能恢复的可能性越大，预后就越好。脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗，保持良好肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等，而主动训练则应在患者神志清醒，生命体征平稳且精神症状不再进展后48小时开始。

 3、影响脑卒中预后和康复的主要因素

    （一）不利因素

    影响脑卒中预后和康复的不利因素有：

    （1） 发病至开始康复训练的时间较长；（2） 病灶较大；（3） 以前发生过脑血管意外；

    （4） 年龄较大；（5） 严重的持续性弛缓性偏瘫；（6） 严重的感觉障碍或失认症；

    （7） 二便失禁；（8） 完全性失语；（9） 严重认知障碍或痴呆；（10)抑郁症状明显；

    （11）以往有全身性疾病、尤其是心脏病；（12）缺乏家庭支持。

    （二）有利因素

    对卒中患者预后和康复的有利因素有：

    （1） 发病至开始康复训练的时间较短；（2） 病灶较小；（3） 年轻；

（4） 轻偏瘫或纯运动性偏瘫；（5） 无感觉障碍或失认症；（6） 反射迅速恢复；

    （7） 不随意运动有所恢复；（8） 能控制小便； （9） 无言语困难；

    （10）认知功能完好或损害甚少；（11）无抑郁症状；（12）无明显复发性疾病；

    （13）家庭支持。

 4、偏瘫后各期的主要康复治疗和训练

    Ⅰ-Ⅱ期：保持正确的卧位、姿势。通过对头部、健肢施加抵抗运动，诱发联合反应。维持关节活动度训练。利用肢具保持手的对掌状态。尽可能使用患侧手。

    Ⅱ-Ⅲ期：多做促进肌体的运动从协同运动中分离出来的运动。如：肩关节内伸展；肘关节屈曲状态下的前臂旋前；肘关节伸展状态下的旋后。促进肩、肘关节支持性和伸展性运动。

    Ⅲ-Ⅳ期：在这个阶段上肢近心关节的支持性已有所改善，但是，手指因受屈曲运动模式影响伸展受限，所以，应该进一步强化上肢支持能力的同时，致力于扩大手指的伸展范围，并尽可能地在日常生活中使用患手。

    Ⅳ-Ⅴ期：促进肢体各关节空间的支持性。

    Ⅴ-Ⅵ期：多做以提高肢体运动的速度、准确性以及运动的耐久性的动作。例如：抓握动作训练，从抓握大的物体逐渐过度到抓握较小的、较细的、软滑的物品的练习。

    5、脑卒中的康复流程

    （1） 卧床期（急性期、早期）体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。

    （2） 离床期：坐位运动、平衡运动、起坐训练、言语训练、认知功能训练、ADL训练、开始作业疗法训练。

    （3） 步行期：步行训练（平行杠内、跨步与二点步行与拐杖步行训练等），上下阶梯、跨栏等实际步行训练以至最后的独立步行训练。言语、认知、ADL与OT继续训练。

    总之，偏瘫恢复的过程是个循序渐进的过程。医护、家人、社会均应给予鼓励和支持，帮助患者的各项功能恢复到最大程度。在此过程中不可操之过急，给患者造成心理压力，产生畏难心理。同时，每当患者取得功能进步，应根据具体情况设计新的训练项目，适当增加难度，以便获得更大进步。