手汗症的诊断与治疗进展

　　1、手汗症是怎么回事？

　　2、手汗症有何临床表现？

　　3、手汗症对人有无危害？

　　4、手汗症诊断流程是怎样的？

　　5、手汗症有那些治疗办法？

　　6、胸腔镜是如何治疗手汗症的？

　　7、胸腔镜治疗的优点和不足之处是什么？

　　8、什么是代偿性多汗？

　　9、为什么要研发手汗症治疗新技术？

　　10、胸交感阻滞治疗手汗症是啥原理？

　　11.胸交感阻滞治疗手汗症有何优势及不足？

　  一、手汗症是怎么回事？

　　简单地说，手汗症就是手出汗过多的症状，占人群总数的0.6％~1％。

　　出汗是人体的一种正常散热反应，由植物神经系统中的交感神经控制。当环境温度或身体温度超过人体自身的体温设定点后，为防止体温进一步升高，交感神经活动起来，支配人体的汗腺分泌，通过汗液蒸发来带走热量降温。

　　出汗因人而异。在相同的环境温度下，有些人出汗多，有些人出汗会少些。但当环境温度不高，正常情况下无需出汗来散热降温而仍旧大汗淋漓时，就被称为“多汗症”了。

　　多汗症又被分为两类：原发性多汗和继发性多汗。

　　原发性多汗是指无明显原因引起的汗腺分泌亢进的状态，实际上是一种汗腺过度分泌的自主神经功能性紊乱。继发性多汗则是因为人体罹患了于一些神经内分泌及其他系统的疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、中毒、药物副作用、心血管疾病、呼吸衰竭、类癌综合症、霍奇金病）而引起的多汗症状。

　　按出汗部位分，多汗症又可分为全身性多汗和局部多汗。全身性多汗多为继发性多汗，而局部多汗则多为原发性多汗。

　　手汗症实际上是一种原发性局部多汗，已知成因是支配双手汗腺分泌功能的胸交感神经活性过高所致。

　　经过对手汗症人群的家系调查发现，该症状有家族性，呈现常染色体显性遗传特性，即是会遗传给后代的。

　　二、手汗症有何临床表现？

　　原发性手汗症的主要表现为不受外界温度影响的双侧手掌多汗，轻度者仅表现手掌湿润，重度者手掌可分泌出肉眼可见的汗珠，严重者会沿着手指下滴。出汗时多伴有手掌冰凉，仅少数病例出汗时手指能保持温暖。部分病人还合并双脚出汗或头面部、腋下出汗。

　　出汗与情绪活动极为相关，精神经紧张时出汗更多。症状的出现具有突然性和间断性的特点，每次发作持续时间5～30分钟，每日发作次数则不定，但睡眠期间很少出汗。多数患者夏季症状较重，冬季时症状相对较轻。个别病人一想到出汗，手汗马上喷涌而出，和环境温度的关联度远不如和精神活动的关联度大。

　　而且，手汗症还常有以下表现：

　　A、足底多汗：手汗症者中40％～45％同时有足底多汗，且足汗更容易蓄积，即便频繁更换鞋袜也不能及时清除汗液及其异味。因此足底最容易发生皮肤继发性病变，如皮炎、足癣、皮肤角化脱落、皮肤疱疹等。

　　B、腋窝多汗：手汗者中25％～30％合并腋窝多汗，汗液易浸透衣服，其腋下部位呈大片汗斑状。因腋窝部位隐秘也容易导致该处皮肤细菌或真菌感染，严重时出现皮肤糜烂的情况。

　　C、面部多汗：合并头面部多汗者占1％~5％。部位多集中在前额，汗液自上向下流淌，流入眼框和颈部，需不断的擦拭以保持面部干燥，多数患者还伴有面部潮红，重者面部呈紫红色，呈现出一种紧张不安的尴尬外貌。

　　D、手足易生冻疮：手汗者手足出汗时多呈“湿冷”，手足温度仅33℃左右，比无汗者低2~3℃，因而冬天易生冻疮。因手足常处于交感兴奋的缩血管状态，手足还常呈缺血的青灰色。手足常浸于汗水中，也常出现“脱皮”现象，偶有汗疱疹（手足多汗时汗管口堵塞引起汗液储留于掌趾皮肤的一种湿疹样改变）出现。

　　总之，原发性手汗症症状典型，诊断并不困难，但最后到正规医院就诊，以排除继发性多汗，对症治疗。

　　三、手汗症对人有无危害？

　　手汗症只是人体交感神经相对兴奋，对身体健康并无大碍。

　　但由于手掌、足底及腋下多汗，常给学习、工作、生活、社交等活动带来诸多不便。比如学生考试时因手大量出汗易弄湿试卷，操作电脑时汗水打湿键盘、从事电工工作时潮湿易触电、社会交往时由于手掌的严重多汗而不敢同他人握手……，等等，的确给工作生活带来一定的困扰。

　　四、手汗症诊断流程是怎样的？

　　手汗症的诊断相对容易，关健是要将原发性手汗症与继发性多汗区别开来。

　　A、病史采集要点：

　　（1）确定多汗的确切发生部位，判断属于局部或是全身多汗。

　　（2）发作性出汗的频率和持续时间。

　　（3）初发年龄。

　　（4）有无家族史。

　　（5）是否伴有发热、夜汗、体重减轻等全身性症状。

　　（6）多汗是否与情绪活动有关。

　　（7）对社交、职业、日常生活的影响情况。

　　（8）排除其他继发性多汗的症状。

　　B、体格检查：

　　对原发局部性多汗的病例，一般仅能发现异常出汗的表现以及继发性皮肤病变的阳性体征：如手掌脱皮、汗疱疹、冻疮等。

　　注意发现一些有利于与全身性多汗相鉴别诊断的阳性体征。如消瘦可能提示慢性全身性消耗疾病，肢端肥大可能与内分泌系统疾病有关，心率加快者应进一步排除甲状腺功能亢进症的可能，血压升高者应注意排除嗜铬细胞瘤。

　　C、辅助检查：

　　多汗症确诊前的检查还应包括血、尿常规检查，以及血糖、T3、T4浓度测定。此外X线胸片或胸部CT检查可以排除胸内结核等病变的存在。

　　如果准备手术治疗者应行胸部CT检查以排除胸膜肥厚等病变。对于疑有全身性疾病的病例应进行相关项目的检查，如对疑似嗜铬细胞瘤者应进行尿儿茶酚胺衍生物的测定。

　　五、手汗症有那些治疗办法？

　　手汗症的治疗方法多种多样，最常见的有六类方法。

　　①外用洗剂：

　　外用洗剂主要是应用有收敛作用的明矾、戊二醛等溶液浸泡数十分钟，可在数天内有一定效果，但会出现手部的皮肤损伤，出现起皱、开裂等皮损现象，且疗效不持久。

　　②口服用抗胆碱止汗剂：

　　全身用抗胆碱药乌洛托品等可在一定程度上抑制交感神经的活性，合出汗相对减少，但停药即复发，且用药期间常出现口干、心跳快等并发症。

　　③口服用抗焦虑药

　　原发性手汗症的发作性出汗常由情绪活动诱发，特别是精神经紧张时尤然，而睡眠后出汗不会发作。为此，镇静抗焦虑药可有一定治疗效果。常用药物有安定类镇静剂：安定片、舒乐安定片、咪唑安定片、思诺思片，抗焦虑药阿米替林片、百忧解、戴立新等。但镇静抗焦虑药常引起精神萎靡，怠倦乏力，注意力不集中。久服还出现药物依赖性，因而较少用于手汗症的治疗。

　　④局部注射肉毒碱：

　　肉毒碱掌面皮肤注内注射可使注射部位1~3个月内停止或减少出汗。但此法疼痛严重，需多点注射，反复注射，易引起掌面感染等并发症，且费用高昴，每手注射治疗一次需近千元，且只能有效1~3个月。

　　⑤手术治疗：

　　传统开胸手术切断胸交感链治疗手汗症始于1954年，由Kux首次开胸切除T2阻断汗腺分泌获得成功，但因开胸创伤巨大，推广困难(传统的手术方式是从背部中央切入，把两侧第二、第三交感神经节切除，此法手术时间、复原时间较长，风险大，术后有一约五～七公分的伤口)

　　自1992年电视胸腔镜交感神经链切断术（ETS，Endoscopic thoracic sympathectomy）用于治疗手汗症以来，目前该术式已成为外科治疗手汗症的“金标准”：切口在两侧腋下各1~3个小切口，每个约1~2公分，经该孔放入胸腔镜，然后在电视监视下切断支配汗腺分泌的胸交感神经，其手术时间、复原期较传统开胸手术短，疼痛也较传统手术轻，但手术仍需采用全身麻醉，费用较高（万元以上）。目前该手术在国内开展较多，技术也较成熟，各地有胸腔镜的三级医院基本上都能开展。

　　⑥微创介入治疗----CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞。

　　该技术为嘉兴市第一医院09年研发的更微创的治疗手汗症新方法，无需开刀，无需全身麻醉，在CT引导下从背后穿刺两根细针至交感神经附近，注入2ml无水酒精即可将手汗症治愈。

　　新方法几近无创，做好治疗即可行走如常，且费用仅4千元左右，已治愈了来自陕西、湖北、新疆及嘉兴本地的一批患者，南湖晚报（5月30日）、嘉兴日报（6月1日）、健康报（6月15日）均有报道，是一种较有前途的方法。

　　六、胸腔镜是如何治疗手汗症的？

　　尽管目前还没有完全弄清原发性手汗症的确切机制，但已明确了胸交感神经活性过强与手汗症的发生直接相关。且切断胸交感神经链治疗手汗症的效果已被临床证实。

　　继常规开胸手术切断胸交感神经治疗手汗症之后，电视胸腔镜下胸交感神经切断术（ETS）已成为治疗手汗症的经典手术。

　　先由麻醉医师对手汗症患者实施全身麻醉，插双腔气管导管以确保双肺能分别通气。术者先在患者腋下相对隐蔽处开1~3个2cm左右的小切口，由麻醉医师控制患者进行对侧单肺通气，手术侧肺则完全萎陷，将胸腔完全暴露出来，由伸入胸腔的镜头将胸交感神经链录像显示在电视屏幕上，手术者看着电视屏幕，从另外的切口中伸入的电刀抵在胸交感神经链T2~T4的位置上进行电灼，以切断这些位置上的交感链。随后止血，拔出镜头，麻醉医师鼓肺，放置胸腔闭式引流，然后再用同样的方法切断对侧胸腔的交感神经链。

　　术毕麻醉医师停药，待麻醉完全苏醒后拔除气管导管，患者经进一步复苏后即可开口讲话，一天后即可下床活动。一般术后三天即可出院休养，5~10天即可拆除切口缝线。

　　胸交感感神经链切断后，手汗现象可立即消失，且可终身不再发作。但有部分患者术后会出现代偿性多汗，即手汗不出了，但胸腹腰背及大腿等处汗出得比以前多多了。

　　七、胸腔镜治疗的优点和不足之处是什么？

　　胸腔镜治疗手汗症的优点：

　　A、和常规开胸手术相比，胸腔镜切口小，创伤明显减少，有利患者术后恢复。

　　B、电视胸腔镜是由带摄像镜头的器械伸入胸膜腔，将胸膜腔的情况摄录在手术台边的电视屏幕上，术者相当于“明视”下对胸交感神经进行电刀切断，操作准确，疗效确切。

　　C、手术在手术室全身麻醉下进行，一旦出现出血、气胸等并发症，可随时进行止血、引流等处理。

　　胸腔镜治疗手汗症的不足之处：

　　A、尽管和常规开胸手术相比创伤小了许多，但仍需2~6个切口，术毕需缝合切口，术后疼痛较剧烈，恢复至正常至少需要5~15天，切口还可能会留下较明显疤痕。

　　B、手术需全身麻醉下进行，需插双腔气管导管，术中需行单肺通气，患者有面临二氧化碳蓄积和低氧血症的风险，以及其它的麻醉相关风险。

　　C、有相对禁忌症。胸腔镜手术必需经胸膜腔操作，如果患者有胸膜炎或胸膜肥厚、粘连，或其它胸膜腔疾病，胸腔镜手术将因不能暴露出胸交感神经而不得不放弃。即这类病人无法在胸腔镜下完成手术。另外，限于双腔气管导管的型号，气管过细或有气管狭窄的患者也会因双腔管插管困难而无法接受胸腔镜手术治疗。

　　D、手术的风险较大，可能的并发症较多。可能的并发症有：因胸部出血造成的血胸，或因肺脏膜及肺泡破裂造成的气胸。极少数病人会有 Horner＇s 综合症 (眼睑轻度下垂)，这种并发症影响美观但不会影响视力，若这种并发症是永久性的，需进行美容手术纠正。其它如同任何手术都可能有潜在的危险性，例如对麻醉药物过敏等，而文献上也有罕见的造成乳糜胸、大血管的伤害的报告。

　　E、术后代偿性出汗是胸腔镜治疗手汗症尚未破解的难题。胸交感神经切断以后，断端以下交感神经失去了高位中枢（脑）的下行抑制，导致不受控制的自主活动增强，从而使腹部、胸背部及双下肢出汗大量增加，这种并发症大多数患者能够忍受，也有超过25％的患者认为很难受，甚至会后悔接受了手术治疗。尽管很多患者的代偿性出汗会随着术后时间的延长而逐渐减轻，但也给部分术后患者带来了新的困扰。

　　F、需专用设备，医疗资源占用大，医疗费用高。这种治疗必要要有电视胸腔的单位才能开展，而胸腔镜设备多在百万元以上，很多三级医院尚无此设备。开展此手术时需5~8名医护人员同时参加，占用较大医疗资源，加上手术费、麻醉费、住院费，胸腔镜下胸交感切断术治疗手汗症的费用多在万元以上。

　　八、什么是代偿性多汗？

　　代偿性多汗指部分体表区域因病变或手术导致无汗后，另一部分体表非对称性汗腺分泌亢进的状况。交感神经干损伤（包括交感神经干切断术）、脊髓损伤、糖尿病神经病变等均可引起代偿性多汗。

　　目前认为，胸交感链切断后的代偿性多汗是因为断端以下的交感神经失去了高位中枢（下丘脑）的下行抑制，交感活性异常增强所致。

　　具体表现在原来于手掌、脸部流的汗，在手术获得解除后，躯干尤其是背部、大腿等地方的流汗会比原来增加的现象。而且，一旦接受了胸交感神经切断术，手术后如果有明显的代偿性流汗，这种出汗是无法再用手术或者其它的方式恢复成手术前原来的状况。

　　因而，代偿性多汗也是胸腔镜手术治疗手汗症的一个尚待破解的难题。一般析后出现轻中度代偿性多汗患者尚能接受，但少数重度代偿性多汗确实给患者的生活带来了新的严重的困扰。

　　九、为什么要研发手汗症治疗新技术？

　　尽管胸腔镜手术治疗手汗症疗效确切，但其仍有较大创伤和相关并发症与风险，加上需特殊设备，医疗资源占用大，治疗费用高，也使部分经济条件不太好的手汗者不得不忍受着手出汗带来的不便，无法接受胸腔镜手术治疗。

　　另外，术后代偿性性多汗是胸腔镜手术尚未解决的难题。因为一旦胸交感神经被胸腔镜电灼离断，再想把它接起来非常困难。也就是说，如果术后出现代偿性多汗，目前还无法解决这个问题。

　　那么能不能研发出更微创、更经济、更安全的治疗技术呢？

　　答案是肯定的。因为医学技术的发展提示，治疗手段的微创化是没有止境的，即仍何一种治疗技术，都只有更好，没有最好。胸腔镜取代传统开胸手术是个更好的方法，成为治疗手汗症的“金标准”，但也会有时效性，即胸腔镜手术在这个时代是最好的办法，以后当然会有更好的方法来取代它。

　　CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞技术治疗手汗症更微创、更经济、能避免或减少代偿性多汗的发生，有望成为继胸腔镜手术后的下一个治疗手汗症的新的“金标准”。

　　十、“CT引导下经皮穿胸交感阻滞”治疗手汗症是啥原理？

　　神经要想正常工作，必需要有结构和功能的完整性存在。一旦神经的结构被破坏，它就会丧失基本功能；同样，如果用药物来阻滞神经的传导，更管其结构是完整的，也会丧失功能。最简单的例子就是神经阻滞麻醉（比如腰部麻醉或臂从神经阻滞），就是将局部麻醉药打在蛛网膜下腔或臂丛神经附近，让药物暂时阻滞神经的传导功能，所以下半身或上肢就麻痹了，像是截瘫了一样。不过局麻药时效很短，最长十几个小时就失效了，神经的功能就又恢复了。

　　与胸腔镜下胸交感神经切断术不同，CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞技术不弄断神经，但阻滞了神经的功能。只不过将短效的局麻药换成了能长期有效的无水酒精。

　　也就是说，胸交感阻滞技术是保留着胸交感神经结构的完整，通过阻滞神经功能来实现治疗手汗目的。即通过向胸交感神经附近注射无水酒精降低交感神经的活性而不是切断它。

　　十一、胸交感阻滞治疗手汗症有何优势及不足？

　　胸交感阻滞治疗手汗症的优势：

　　A、更加微创。本技术只要在CT的引导下从背后扎入两根细针至胸交感链附近注药即可，不需手术，无需全麻，无切口，不留疤，治疗后患者起身即可离开。

　　B、更加经济。本技术只需1名影像学医生和一名穿刺注药医生在CT室即可完成治疗操作，摆脱了对胸腔镜设备及全身麻醉的依赖，大大节省了医疗资源，整个治疗费用仅需4千元左右，无需住院也能完成治疗。

　　C、能达到胸腔镜手术相同的效果。尽管没有切断胸交感神经，但阻滞了胸交感神经的活性，能达到与胸腔镜手术相同的治疗效果。

　　D、胸交感神经结构的完整性还在，为日后的神经功能恢复创造了条件。神经一旦被切断，再通的可能性很小。也就是说，胸腔镜手术后若出现严重的代偿性多汗，医生可能束手无策；而胸交感阻滞疗法保存着神经结构的完整性，只是阻滞其活性，万一出现严重的代偿性多汗，神经还有修复的可能。一旦神经修通，代偿性多汗的问题将迎刃而解。

　　E、可以反复进行阻滞操作。胸腔镜下胸交感神经切断术需经胸膜腔操作，术后胸膜粘连在所难免，如果效果不佳或复发，再次进行胸腔镜手术基本上是不可能了。但神经阻滞可反复进行，即使出现手汗复发，也可以轻松进行再次阻滞治疗。