一、大咯血
　　概述
　　目前已知引起咯血的疾病有近百种，支气管肺癌是最常见的病因之一。一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国
　　治疗方案及原则：
　　1、入院前急救
　　（1）安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。
　　（2）让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。
　　（3）对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的病人，要立即使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙齿，放入牙垫，伸入手指，取出口、咽、喉腔内的血块，然后做人工呼吸。
　　（4）根据当时当地的具体情况，给予止血药，建立静脉通道，吸氧，气管插管和气管切开吸痰，清除血块等。没有治疗条件的单位，应将病人尽快转送到最近的有条件进行治疗的医院。途中要保持平稳，防止剧烈震动和颠簸。
　　2、入院后的治疗
　　（1）给病人吸氧、镇静、止咳，建立静脉通道，给补液和止血药。
　　常用的止血药有：
　　垂体后叶素：5～10U+25％葡萄糖溶液20～40ml，10～15min静脉注射完华。或垂体后叶素10～20U+5％葡萄糖250～500ml静点；6～8h后重复一次。目的是使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力下降。但是对高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用药过程中注意病人反应，当病人出现头痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血压骤升者应减慢滴速或停用。
　　一般止血药：6氨基乙酸（EACA）：6g+5％葡萄糖溶液250ml，静点。止血芳酸（PAMBA）：0.1～0.2g+5％葡萄糖溶液250ml静点。止血敏：0.25g～0.75g+5％葡萄糖溶液500ml，静点。立止血（Reptilase）1～2KU，肌注等。
　　（2）进行重症监护。入院时病人咯血不止，生命处于危机状态，甚至已经发生了窒息和呼吸骤停。此时必须争分夺秒，立即解除窒息和止血，否则病人将很快死亡。
　　紧急气管插管，用粗吸痰管快速清除气管内凝血块。对不配合的病人应当给予适当的镇静和麻醉，必要时可给予全麻。必要时可以做紧急气管切开或环甲膜切开。用吸引器经声门下气管造口吸出血块。
　　单侧肺和单侧支气管出血，可以用右侧型双腔支气管插管将左、右两侧隔开，虽然一侧肺和支气管可能被血淹溺，造成误吸；但另外一侧肺和支气管仍保持通畅，这样可以争取时间通过手术或支气管动脉栓塞等方法止血，然后再清除患侧支气管中的血块。
　　（3）过度抗凝治疗引发的大咯血，如肝素引起的凝血时间延长，可以用静脉点滴鱼精蛋白来中和；双香豆素引起的凝血酶原时间延长，应当立即给维生素K120mg/次静脉注射，必要时输注新鲜血液。
　　（4）支气管镜检查与治疗。
　　病人生命体征稳定，入院时咯血已经得到控制，可行纤维支气管镜检查，有条件者可予激光或APC等烧灼出血部位。
　　（5）支气管动脉造影(Selective Bronchial Angiography, SBA)与栓塞治疗(Bronchial Artery Embolization, BAE)
　　选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位，而且是大咯血有效的非手术治疗。
　　（6）手术治疗：晚期恶性肿瘤，手术不能根治肿瘤，不能延长病人生命者。
　　二、呼吸困难
　　概述
　　是肺癌常见的症状，70％以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞管腔约75％以上时可出现症状。可由外部肿瘤对呼吸道的压迫、肿瘤放疗过程的并发症、肺转移瘤和恶性胸腔积液等引起。临床表现为逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。
　　治疗方案及原则：
　　肺癌诊断时，20％-30％的患者有气道阻塞，其症状取决于肿瘤生长部位与阻塞程度，以气管和隆突部位的肿瘤症状明显；炎症肿胀、分泌物潴留和出血可加重阻塞与缺氧程度。通常采用经支气管镜途径治疗气道阻塞，如机械性切除、支架放置、近距离放疗、激光、电灼、冷冻、瘤内注射等。
　　气囊扩张适用于狭窄范围较短的病变。电灼操作简单，缓解率高达88％，可在门诊、局部麻醉下进行。冷冻疗法并发症少，可使多数患者症状得到改善，有效范围为1．5―2 cm，缺点是需多次治疗，不适用于大气道阻塞。内放射可单独应用或配合外放射、气道肿瘤摘除术或支架等。有文献报道，外放射联合内放射可使80％患者呼吸困难缓解，43％咳嗽缓解，其并发症主要为支气管．食管瘘，发生率为8％。近年来，支气管腔内支架发展迅速，有带膜与不带膜两种.。
　　Wilson等报道56例不可手术的恶性肿瘤伴气道狭窄者使用Gianturco支架的疗效，其症状缓解与肺功能改善率分别为77％和67％；平均生存期为77 d。肿瘤可通过金属孔长入不带膜支架腔内。因此，对于腔内型肿瘤宜选择带膜支架。激光治疗可使90％以上患者的阻塞症状得到立即缓解。
　　激光治疗主要适用于经其它治疗措施无效、病灶向支气管壁侵犯(范围不超过软骨)、腔内肿瘤长度。