自1987年，Taylor 及Palmer首次提出Angiosome理论以来，越来越多的临床研究证明对于膝下动脉病变引起的重度下肢动脉缺血（critical limb ischemia,CLI），建立供应溃疡区域的直接血供（Directreconstruction，DR）可显著提高溃疡的愈合率及下肢的保肢率。在此基础上，Manzi等人进一步提出膝下溃疡的愈合速度不仅取决于有无膝下直接供应血管，还受足背-底弓（Plantar-pedalloop, PPL）的影响, PPL是否完整将直接影响足部溃疡的愈合速度。杭州市第三人民医院血管外科田坤但是，在膝下动脉病变血管腔内治疗（Endovascular therapy, EVT）中,近50％的病例无法实现DR重建，特别是对于合并糖尿病，慢性肾功能衰竭的患者，其膝下病变往往钙化严重，且多为长段闭塞性病变。当然在无法实现DR重建时，可通过重建其他1-2支膝下血管，经侧枝改善溃疡区域血供（Indirectreconstruction，IR）。 Kabra A等的研究结果表明，虽然IR组溃疡愈合速度比DR组慢，但保肢率上与DR组无显著统计学差异。
　　另外对于引起CLI的膝下动脉病变，重建膝下血管的数量多少与保肢率是否存在相关性？Peregrin J.
　　H等的资料显示保肢率随重建膝下血管数量的增加而增加，但德国莱比锡血管中心的资料则显示溃疡愈合与DR有关，与重建膝下血管的数量无关。但无论何种结果，在膝下流出道重建后普遍通畅率较低的情况下，充分重建膝下流出道，对延长膝下流出的总通畅时间还是有实际意义的。
　　由于膝下动脉血管纤细；走行个体变异大；部分膝下动脉起始段即发生闭塞，无法顺行找到闭塞血管开口；以及侧枝大量开放时，有时难于辨别主干和侧枝，使膝下EVT操作难度高于膝上病变。如何提高膝下病变的治疗成功率需要熟练掌握膝下血管的解剖位置；理想的球管投射角度；各种膝下血管重建技术；同时还有尽可能多的了解各类导管、导丝的特性，以便能根据不同的病变合理选择相应的导丝、导管。
　　对于膝下动脉EVT，首先应掌握显示膝下动脉的最佳球管投射角度。在患者下肢呈自然外旋、外展体位时，常规的垂直透视角度，小腿三支血管不易充分展开，特别是小腿远端，腓动脉、胫前动脉血管影像往往存在重叠。通过球管外旋，将胫腓骨充分展开，可很好显示膝下三支血管的近端1/3，但由于二维影像无法显示血管深浅，因此在这个投射角度，不参考胫前动脉起始段，很难区分远端胫前及腓动脉。故为了更好评估这两支血管，可将球管内旋，直至胫腓骨完全重叠，通过对小腿动脉矢状位造影，可轻易区别三支血管。在进行膝下CTO病变的治疗时，通过小腿矢状位和冠状位动脉造影，有助于区别三支主干和增生侧枝，避免进入侧枝，或及时退出戳破血管的导丝。对足部PPL重建时，由于足部侧枝丰富，合理的血管造影将直接关系到治疗的成败。常用的造影位置有以下两个：球管内旋，使球管投射平面与足部内侧面平行，这一角度造影能很好的显示足背-底弓；而通过球管外旋、头倾，使投射平面与足背平行，则能很好显示足部近端、远端血管网及足底内、外侧弓。
　　在完成造影评估后，又如何根据病变选择相应的导管、导丝及球囊？近两年各种膝下导丝，支持导管，及膝下球囊的不断涌现，对提高EVT成功率起到了非常积极的作用。通常膝上慢性动脉闭塞性病变（chronictotally occlusion, CTO）对导丝要求不高，往往Stiff Tarumo, V-18两款导丝，便可完成大多数病例。但对于膝下CTO病变,特别是要进行PPL重建的多节段性膝下病变，往往需要多种不同硬度的0.014”及0.018”亲水导丝。如对于长段CTO病变可选择硬度较大的0.018”V-18导丝或0.014”
　　Pt-2、Polite200等导丝，而对于采用经PPL或侧枝进行膝下逆向动脉重建时，则需要选择柔软的0.014”Whisper、Polite50等导丝。另外受冠脉CTO病变腔内治疗的启发，许多国外厂家推出了系列外周CTO导丝，其头端非亲水锥形设计，提高了导丝的跟踪性，和推送力，特别适用于膝下三分叉闭塞性病变。在亲水导丝内膜下无法回到远端真腔时，还可通过交换CTO导丝，利用其尖锐的头端，提高导丝回血管真腔的成功率。但应指出大多数膝下CTO病变远长于冠脉CTO病变，因此在CTO导丝运用上，两者存在一定的差异。笔者在CTO导丝使用过程中发现，在长段闭塞病变通过过程中，CTO导丝易刺破血管，这种情况下，在利用CTO导丝选入目标血管后，改用亲水导丝，成襻下行，运用内膜下技术进行血管重建，可减少血管被戳破的风险。在导管方面，早期只能采用0.018”或0.014”膝下球囊作为通过导管，在通过一些严重钙化病变时，往往需要在球囊预扩后才能继续前进，而扩张后球囊通过性将明显下降，有时需被迫更换球囊，才能通过远端病变，延长了操作时间，增加了医疗支出。另外在进行小腿动脉逆向操作过程中，即使是选择膝下球囊进行无鞘操作，大多数球囊推送杆直径接近4F，易引起膝下流出道损伤。因此临床迫切需要一种亲水，小外径支持导管能够应付膝下复杂病变。CXI、Trailblazer等支持导管的出现很好满足了这一需求。支持导管不仅外径小于膝下球囊，同时通过性较膝下球囊显著提高。
　　在配备了必要的导管、导丝及球囊后，下一步则是选择何种技术方法。除了与膝上动脉相似的顺行血管重建及顺行治疗失败后的双向入路血管腔内治疗，另外还可通过腓动脉与胫前或胫后的交通动脉，或连接闭塞血管近远端的粗大侧枝进行血管腔内逆向动脉重建。而掌握一些冠脉分叉病变的操作方法，如：对吻球囊扩张，单支架及双支架的植入方法，对处理膝下三分叉部位的病变非常有帮助。
　　总之，随着对膝下动脉病变理解的不断深入，技术的不断提高，配套设备的不断完善，将会有更多因膝下动脉病变引起CLI得到救治。