【目的】总结踝关节软组织撞击综合征（ASTIS）的临床和病理特点以及关节镜手术治疗的效果。
　　【方法】 2000年11月～2005年4月，收治ASTIS21例，伤后13.6±9.9月接受关节镜手术，镜下切除撞击组织，并进行病理检查。术后平均随访34.3（7～60）月，采用AOFAS（美国足踝外科协会）后足―踝评分法评定手术效果。
　　【结果】 20例发生于踝关节扭伤后，以内翻伤居多（76.2％，16/21）；1例继发于骨性关节炎。单纯前外撞击9例（42.9％），单纯内侧撞击2例（9.5％），外侧和前外侧撞击合并存在1例（4.8％），内侧和前外撞击同时存在9例（42.9％）。关节镜下显示20例存在滑膜组织撞击，其次为下胫腓前韧带远侧束5例、纤维瘢痕组织4例、距腓前韧带组织3例和半月板样组织3例。16例合并关节软骨损伤。AOFAS 主客观评分术后较术前均明显提高（总体评分术前67±9.7分，术后94±6.4分，t=-7.205，P<0.0001；主观评分术前20.7±6.6分，术后35.7±4.9分，t=-5.003，P<0.001）。
　　【结论】 踝关节软组织撞击综合征多继发于踝关节创伤。发生部位以踝关节前外侧更多见。撞击组织为滑膜、韧带、瘢痕组织及半月板样组织。关节镜治疗踝关节软组织撞击综合征效果满意。
　　Arthroscopic Treatment of Ankle Soft Tissue Impingement Syndrome
　　JIAO Chen  HU Yuelin
　　The Institute of Sports Medicine, The Third Hospital of Peking University (100083)
　　[Objective]  To study the clinical characteristics and to assess the efficacy of arthroscopy in treatment of ankle soft tissue impingement syndrome (ASTIS) in follow-up.
　　[Material and Method] From November, 2000 to April, 2005 21 patients with ASTIS were treated with arthroscopy to remove the impingement soft tissues 13.6±9.9 months after injury and the efficacy of arthroscopy was statistically assessed with AOFAS scoring system .
　　[Result] Twenty of twenty one patients had history of ankle sprain which most were inversion injury. Anterolateral impingement occurred in nine patients. Anteromedial impingement occurred in two. Lateral and anterolateral impingement simultaneously existed in one patient. Both medial and anterolateral impingement occurred in nine patients. Synovium was the most common impingement tissue followed by distal fascicle of anterior tibiofibular ligament, fibrous scar, anterior talofibular ligament and meniscoid tissue. Sixteen patients had impingement syndrome combined with cartilage injury. AOFAS subjective and total score significantly improved postoperatively.
　　[Conclusion] Ankle soft tissue impingement syndrome often occurs after sprain in which most are inversion injury. It occurs more in anterolateral side of ankle. Impingement tissues were synovium, distal fascicle of anterior tibiofibular ligament, fibrous scar, anterior talofibular ligament or meniscoid tissue. The result of arthroscopy in treatment of ankle soft tissue impingement syndrome is satisfactory.
　　[Key word]  Ankle  soft tissue Impingement  Arthroscopy  Meniscoid tissue
　　踝关节软组织撞击综合征是踝关节内软组织嵌入、摩擦引起关节疼痛、肿胀、交锁和活动受限等症状的疾患。它可是关节力线改变的原因，也可以因关节力线改变而发生本病。通常本病与踝关节创伤有关，也可以由关节滑膜疾患引起。核磁共振检查是术前诊断本病的主要影像学依据，关节镜下撞击组织切除是主要治疗措施。我们回顾分析2000年11月～2005年4月收治的21例踝关节软组织撞击综合征，对其病因、关节镜下表现及病理特点进行分析，通过随访评价手术效果。
　　1 、临床资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组21例，男16例，女5例。年龄13～47（24.7±6.5）岁。运动员7例（足球3例，篮球、棒球、游泳、体育舞蹈各1例），非运动员14例。左踝9例，右踝12例。发病至手术时间1～48（13.6±9.9）个月。20例有踝关节扭伤史，其中内翻伤16例(76.2％，16/21)，1例为外翻伤，3例创伤机制不明；1例继发于骨性关节炎。临床表现均有踝关节肿胀、疼痛，运动后加重，10例存在深蹲痛。查体关节肿胀9例；局限关节隙（撞击部位）压痛均为阳性；均存在背伸挤压痛，6例存在踝关节背伸受限，4例背伸和跖屈均受限，其余11例活动度正常。术前均行X线检查，1例外踝撕脱骨折，5例踝关节骨关节病（其中1例合并内侧跟距骨桥，1例合并关节内游离体），其余15例无明显异常。14例术前MRI检查提示6例（43％）软组织嵌入踝关节内，1例距骨内侧软骨面不平整，1例距骨内侧骨软骨剥脱，2例跟腓韧带松弛，1例外踝撕脱骨折，1例关节积液，2例无明显异常。本研究排除严重踝关节骨关节病、类风湿关节炎、急性韧带损伤及陈旧踝关节严重不稳等病例。
　　1.2 手术方法
　　均行踝关节镜探查并切除嵌入踝关节的软组织，腰麻联合硬膜外麻醉，仰卧位，用绷带自制牵引带。应用直径2.7 mm的30&ordm;关节镜，先于第三腓骨肌腱或伸趾肌腱外侧做前外切口，注入生理盐水充盈关节腔，皮下用蚊式钳小心分离至关节，入镜，行关节探查，关节镜照射下于胫前肌腱内侧缘行前内切口，以避免损伤大隐静脉，蚊式钳分离进入关节，此入路入操作器械。关节镜下观察软组织嵌入踝关节和软骨损伤情况，髓核钳夹取部分嵌入软组织（撞击组织）送病理学检查，用篮钳或刨刀切除撞击组织。1例术中于腓骨尖前方1 cm处附加前外入路行距腓关节清理。14例软骨损伤用刨刀进行刨削，去除翘起软骨，边缘欠整齐者用髓核钳或软骨刮勺修整至齐整。2例面积小于2 cm2的IV层软骨损伤采用微骨折处理，即清理骨面至软骨下骨完全暴露，3mm直径锥形微骨折器每隔3mm进行打孔，深3mm，布满软骨缺损区。2例合并距腓前韧带断裂术中切开，1例韧带断裂位于体部近腓骨侧，予以端端重叠缝合，1例为腓骨止点处断裂，行止点重建，即腓骨上钻孔，编织韧带断端后，缝线分别穿过骨孔，拉紧打结固定。术中止血带时间40～100（67.25±14.75）min，所有患者均未发生手术并发症。
　　1.3 研究方法
　　手术前后采用AOFAS（美国足踝外科协会）评分并做配对t检验和满意率调查。
　　2 、结果
　　2.1 镜下所见及撞击组织病理
　　踝关节镜探查显示前内撞击2例，前外撞击9例，前内和前外撞击同时存在9例，前外和外侧撞击同时存在1例（图1～4）。滑膜组织撞击20例（其中单纯滑膜组织撞击6例）；瘢痕组织撞击4例（单纯瘢痕撞击1例，合并滑膜撞击3例）；5例下胫腓韧带远侧束撞击、3例距腓前韧带纤维撞击及3例半月板样组织撞击均合并滑膜撞击。滑膜组织撞击均存在不同程度的炎性反应，病理表现为滑膜组织慢性炎伴小血管增生。瘢痕组织撞击的病理结果为肉芽组织增生或致密结缔组织。下胫腓韧带远侧束与距腓前韧带纤维撞击病理均表现为韧带组织。半月板样组织撞击的病理表现为慢性滑膜炎或变性致密结缔组织伴局灶软骨化生，或慢性滑膜炎伴肉芽组织形成。
　　2.2 软骨损伤情况
　　16例（76.2％，16/21）距胫关节存在不同程度的软骨损伤，其中距骨软骨损伤11例，胫骨软骨损伤3例，距胫关节相对面均存在软骨损伤2例。软组织撞击与软骨损伤发生部位相符10例（47.6％），二者间相符性代表二者相关性，х2检验结果无明显相关性（х2=2.524，P=0.112）。
　　2.4 随访
　　术后随访7～60（34.3±9.4）个月， AOFAS总体评分术前67±9.7分，术后94±6.4分，二者有显著性差异（t=-7.205，P<0.0001）。AOFAS主观评分术前20.7±6.6分，术后35.7±4.9分，术后较术前明显提高（t=-5.003，P<0.001）。术后仅1例AOFAS评分小于85分（77分），主观评分均不低于30分，患者对手术效果的满意率为90％（19/21），除2例不满意外，其余19例均接近或达到伤前运动水平。
　　3 、讨论
　　踝关节扭伤是最常见的运动创伤，一般人群中发生率为30％，运动员中发生率为40％。创伤是踝关节软组织撞击形成的一个重要原因。本组踝关节软组织撞击综合征95％（20/21）发生于创伤后，特别是内翻伤之后。少数病例也可以继发于非创伤性疾患，如关节感染、骨性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性滑膜炎及关节内肿瘤等。本组有1例继发于踝关节骨关节病。
　　踝关节软组织撞击综合征的症状并不特异，最终诊断依赖临床物理检查和核磁共振检查。踝关节撞击试验的敏感性为94.8％，特异性88％，对于本病具有一定的诊断价值。常规核磁共振检查准确性不高，本组14例常规核磁共振诊断率仅42.86％。核磁共振造影检查准确性达97％，敏感性96％，特异性100％，是诊断本病的重要依据。因此，本病的诊断应依据病史、症状、查体和核磁共振（造影）综合判断。
　　有关踝关节软组织撞击综合征发生部位的报道不一，主要分为外侧撞击、前外侧撞击、内侧撞击和后侧撞击，部分文献将内侧撞击又分为前内侧撞击和后内侧撞击。Henderson等报道62例中软组织撞击25处部位，前外侧占60％，比例与本组中前外撞击共19处（61％,19/31处)接近。可见前外侧撞击较其它部位更常见，这与踝关节内翻伤致前外侧组织损伤的发生率高有关，下胫腓前韧带远侧束异常增厚也是原因之一。
　　文献报道撞击组织大概分为滑膜组织、韧带纤维、瘢痕、下胫腓韧带远侧束和半月板样组织五类。本组中撞击软组织病理检查亦证实以上组织分类，其中以滑膜撞击最多见。创伤所致局部组织增生，内容物增加，嵌入关节，是造成撞击的主要原因。下胫腓前韧带远侧束增厚引起的撞击则既有先天因素，又有创伤因素作用。特别指出的是，3例为半月板样组织撞击，镜下有典型半月板样表现，病理伴有局灶软骨化生，为撞击组织经反复摩擦形成，并诱发软骨化生，也可能为先天形成组织。
　　本组16例合并软骨损伤，撞击部位与软骨损伤部位间无明显的相关性（P＝0.112）。受病例数量限制，二者间的关系有待进一步研究后才能确定。
　　踝关节软组织撞击综合征的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括理疗、制动休息、口服非甾体类消炎药、康复锻炼和局部封闭治疗等，而最终治疗则是关节镜下切除撞击组织。Gulish等[11]关节镜治疗青少年前外侧软组织撞击综合征25例，随访12例，11例AOFAS评分超过85分，满意率100％，除3例因再伤未恢复外，其余患者均恢复术前运动水平。Kim等[2]关节镜治疗前外侧软组织撞击综合征52例，分为关节稳定和关节不稳两组，平均随访30个月，总体治疗优良率为94％，两组之间治疗效果无明显差异，也就是说，关节是否稳定对本病的治疗效果没有影响。王立德等[12]对30例前内和前外软组织撞击综合征进行了关节镜治疗，随访平均28个月，优良率87％，满意率100％。从文献报道看，关节镜治疗效果比较理想。刘洪涛等治疗36例踝关节软组织撞击综合征，优良率77.8％，但该组病例中有14例为切开手术，优良率可能因而受到影响。本组亦采用关节镜下切除撞击组织来治疗本病，并应用AOFAS评价系统进行手术前后评估，总体评分术后较术前有明显提高，除1例外均高于85分。主观评分（疼痛）术后均高于30分，较术前显著改善，患者满意率为90％。2例患者疼痛及活动程度有改善，术后AOFAS评分较术前亦提高，但因未达到伤前活动程度而认为效果不理想，但愿意接受相同手术或推荐给他人。其余患者均接近或达到伤前运动水平。由此可见，关节镜治疗本病的总体效果良好。对于合并关节不稳患者，虽然有文献认为关节不稳并不影响效果，但单纯关节镜治疗本病合并关节不稳的效果尚无明确定论，但如果在治疗撞击同时恢复关节的稳定性，效果更理想，这也有助于减少或避免因关节不稳所致的继发损伤。
　　手术操作上难度并不大，对于熟练使用膝关节镜的医师来讲，最重要的是入路选择。前外入路应位于第三腓骨肌腱或伸趾肌腱外侧缘，小心分离皮下，以免损伤腓浅神经。关节镜从关节内照射前内侧间隙可以清晰显示皮下血管神经，在做前内入路时便可以避免损伤这些组织。镜下探查时除观察踝关节前、内、外间隙外，特别要检查距腓和距胫关节间隙，两处均易有软组织嵌入和游离体隐藏，必要时于腓骨尖或内踝尖前方1 cm附加入路进行操作。关节镜采用1.9 mm、2.5 mm或2.7 mm小关节镜最佳，对于间隙相对狭小的关节操作尤其方便，甚至可以由前入路将小关节镜伸入后关节腔进行探查和操作，我们采用的是30&ordm;2.7 mm 关节镜。70&ordm;关节镜有利于探查距骨颈和由前入路探查后踝，术中可以灵活换用。手术器械采用是小髓核钳、小刨刀和探钩，利于操作。还可以采用弧形刨刀清理关节深方部位。射频汽化仪、镜下电刀或激光等仪器也可以在必要时使用，但不是必备。
　　总体而言，踝关节软组织撞击综合征多由创伤引起，病理表现多样，主要临床症状为关节疼痛和活动受限，撞击试验和核磁共振（造影）是诊断本病的主要依据。关节镜治疗踝关节软组织撞击综合征是目前较理想的治疗措施，在保守治疗效果不佳时应当选择使用。