急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的常见原因之一，也是ICU重症患者，特别是SARS、重症禽流感和重症甲型H1N1死亡的重要原因。以病理生理改变为基础的肺保护性通气是十多年来ARDS机械通气的主要进展，特别是2000年ARDSnet的研究结果显示小潮气量(Vt)能够显著降低ARDS病死率，肺保护性通气似乎成为拯救ARDS“灵丹妙药”，令人遗憾的是，2000年至今，无论是高呼气末正压(PEEP)的研究，还是肺复张手法(RM)的研究，一系列RCT临床研究均未获得阳性结果，甚至在实验设计上堪称完美的LOV研究，治疗组同时采用了小潮气量、高PEEP和反复的RM，结果仍然不能改善ARDS患者预后。这些循证医学证据使得ARDS肺保护性机械通气遭受前所未有的质疑和挑战。从ARDS病理生理角度显得甚为合理的肺保护性通气策略，与循证医学研究结果形成的尖锐对立，使我们不得不对当前的机械通气策略进行系统的思考和认真的反思，以指导ARDS机械通气的临床实践。

　　一、潮气量个体化的选择和实施

　　ARDS患者由于病因、病变类型和病变累及范围不同，塌陷肺泡区域大小、分布不同，导致肺的不均一性，患者正常通气肺泡的数量和容积存在显著差异。因此，并非所有的ARDS患者都适合6ml/kg的潮气量，如何实现潮气量的个体化选择呢?

　　1、结合平台压设置潮气量更为合理 气道平台压能够客观反映肺泡内压。多项RCT研究推荐ARDS机械通气时平台压应小于30cmH2O，以防止肺泡过度膨胀，然而进一步研究发现随着平台压的降低，ARDS患者的病死率进一步下降，即使平台压已经小于30cmH2O，仍需考虑患者是否需要进一步降低潮气量，降低平台压。目前研究认为，对于6ml/kg潮气量，若平台压仍在28-30cmH2O以上，则需要进一步降低潮气量。Terragni等的研究中以控制气道平台压在25~28 cm H2O为目标，将潮气量降低到4ml/kg左右，能够明显减轻肺部炎症反应，进一步减轻肺损伤。因此，结合平台压设置潮气量可能更为合理。

　　2、肺顺应性指导潮气量的设定 肺顺应性也是影响潮气量选择的重要因素。肺顺应性较差的ARDS患者给予较小的潮气量，控制其平台压，可进一步减轻肺损伤。Deans对ARDSnet小潮气量的研究结果的进一步分析，却发现对于肺顺应性降低不明显的ARDS患者，若给予小潮气量(6ml/kg)通气则增加病死率，而肺顺应性较差的患者，给予小潮气量通气则降低病死率，因此，6ml/kg的小潮气量并不能让所有的ARDS患者都受益。Brander等研究发现肺顺应性越好，患者所需潮气量相对较大;肺顺应性越差，所需潮气量越小。因此，肺顺应性成为决定小潮气量水平的重要因素。

　　当然，由于ARDS患者胸腔肺容积和胸壁顺应性的差异，潮气量与顺应性之间暂无明确的换算关系，限制了临床的实施。对胸腔内压和跨肺压的监测，可排除胸壁的影响，已有研究证明其对PEEP的选择有临床价值，应进一步研究其对与潮气量选择的指导价值。

　　3、根据肺组织应力和应变选择潮气量更为科学 肺保护性通气策略的核心是防止呼吸机相关性肺损伤(VILI)。最近的研究显示VILI的始动因素是肺组织整体和局部异常的应力和应变(Stress/Strain)。ARDS患者可以根据不同的FRC设置潮气量，以控制应力和应变在安全范围内(目前认为应力上限为27cmH2O、应变上限为2)。即低FRC患者需要小潮气量，而相对较高的FRC患者则可能应给予较大潮气量。可见，依据肺组织应力和应变有助于潮气量的个体化设置。

　　与平台压相比，肺组织应力更为直接地反映了肺组织力学改变。由于去除了胸壁顺应性的影响，肺组织应力直接反映了克服肺组织弹性阻力所需要的压力。与平台压相比，依据肺组织应力和应变设置潮气量的方法更为合理。目前FRC和跨肺压的床旁监测已成为可能，依据肺组织应力和应变设定潮气量为临床医生提供新的途径。

　　4、高碳酸血症不再是限制小潮气量实施的主要原因 高碳酸血症是小潮气量通气最常见的并发症，也是限制小潮气量通气临床应用的重要因素。虽然有研究发现ARDS患者可以耐受一定程度的PaCO2升高，但急性二氧化碳升高导致包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心排血量增加等一系列病理生理学改变。可考虑增加呼吸频率(40次/分)、补充碳酸氢钠(最高剂量20mEq/h)等方法，一定程度的缓解高碳酸血症。但在6ml/kg的基础上，若需进一步降低潮气量，高碳酸血症就成为一个主要的障碍。

　　最近的研究显示，为进一步的降低潮气量，同时避免高碳酸血症，可采用体外膜肺(ECMO)来清除CO2，已获得令人振奋的结果。当然，复杂的体外循环技术限制了ECMO在ARDS救治中的应用。最近，miniECMO的出现，可使ICU能够在无体外循环泵的情况下，利用患者自身的动静脉压力差，在床边实施ECMO，实现有效的二氧化碳清除。

　　二、肺的可复张性与肺复张

　　肺复张是肺保护性策略的重要组成。合适的肺复张压力和时间可有效的纠正低氧血症，改善肺的不均一性;不恰当的压力和时间，可能会增加跨肺压，导致肺泡过度膨胀，发生新的不均一，加重肺损伤。因此，对所有的ARDS患者采用统一的肺复张技术，显然是不妥的，慎重可能是有害的。

　　1、多种因素影响ARDS肺的可复张性 肺的可复张性决定了ARDS应该采用的肺复张条件。肺的可复张性为肺组织具有的可以被复张并且保持开放的能力。多种因素影响患者肺可复张性，包括：

　　⑴导致ARDS的病因：肺内原因，如肺炎等存在着充满大量炎性物质的塌陷肺泡，甚至实变，肺的可复张性差。

　　⑵实变肺组织的范围：实变的肺组织难以被复张，实变肺组织的范围越大肺组织的可复张性越差。

　　⑶肺组织形态学：不同的肺组织形态学改变对复张反应也不同。肺损伤形态分为局灶型和弥漫型。研究表明弥漫型肺损伤肺复张的反应好，可积极实施复张。而局灶型病变的ARDS肺复张后会出现过度膨胀增加，可复张性差。

　　⑷ARDS病程：ARDS的病程大致分为渗出期、增生和纤维化期。渗出期对肺复张反应相对较好，纤维化期由于肺组织结构重构、间质纤维化，对肺复张反应差。

　　⑸胸壁因素：由于肥胖、腹腔疾病等原因引起腹内压增加，降低患者胸壁的顺应性，此类患者对肺复张的反应差。

　　⑹患者的体位：有研究发现与仰卧位相比，俯卧位通气对肺复张反应较差。

　　2、肺可复张性的判断

　　判断ARDS患者的肺可复张性，是恰当实施肺复张的前提。肺可复张性的判断方法包括：

　　⑴影像学检查 目前CT是判断肺可复张性的常用方法，是评价和测定肺复张性的金标准。此外，电子阻抗成像技术(electrical impedance tomography ，EIT)也具有评价肺可复张性的能力。EIT可以床旁动态监测，没有X线辐射，具有良好的应用前景。⑵P-V曲线法 P-V曲线吸气支形态对肺组织的可复张性具有预测作用。ARDS患者P-V曲线吸气支有两种不同的形态，一组曲线顺应性随着吸气压的升高而逐渐升高，表现为曲线向上弯曲(即顺应性下降)。而另一类曲线顺应性随着吸气压升高而逐渐下降，表现为曲线向下弯曲。增加PEEP后，曲线向上弯曲的，在相同的吸气压下肺容积明显增加，提示高可复张;曲线向下弯曲的肺容积增加不明显，提示可复张性差。⑶静态P-V曲线的滞后现象也可反映肺可复张性。滞后现象是指P-V曲线吸气支和呼气支之间的面积。研究证实P-V曲线的滞后性与肺泡复张存在明显的正相关，可以较好地预测肺组织的可复张性。⑷气体交换 氧合指标是临床较易获得的，氧合是否改善也是评价复张效果的重要指标。但氧合改善受多种因素影响，氧合来评价肺的可复张性具有局限性。

　　3、用肺的可复张性指导肺复张的实施

　　肺的可复张性可指导肺复张的实施。首先判断ARDS患者肺的可复张性，再决定是否进行肺复张。高可复张的患者积极实施肺复张，复张后可选用较高水平PEEP，低可复张的患者可能不适于积极复张，不适于选择较高PEEP，否则会导致肺泡过度膨胀，加重肺损伤。

　　当然，目前如何定义可复张性的高低还没有统一标准。Gattinoni应用胸部CT扫描对68名ALI/ARDS患者的肺可复张性进行了研究，以可复张肺组织的中位值(9％)将患者分为高可复张组和低可复张组，发现高可复张组患者肺损伤严重程度明显高于低可复张组，病死率也明显增加。

　　三、PEEP水平的选择

　　ARDS肺开放后需要适当的PEEP维持肺泡开放。PEEP促进了大量塌陷肺泡的复张，增加了有效通气肺泡的数目，增加FRC。但若PEEP过高可能使部分正常通气肺组织过度膨胀，加重肺损伤，而PEEP过低，不足以维持肺泡的开放状态，使肺泡塌陷。

　　PEEP水平的高低与患者预后的关系一直存在争论。2004年ALVEOLI研究显示高PEEP并不能改善ARDS患者预后。2008年LOV研究和Express研究同时发表在JAMA杂志，均未证明高PEEP能改善ARDS预后。但最近的Mata分析则显示ARDS患者用高PEEP(14-16 cmH2O)后可降低病死率，而且患者病情越严重所需的PEEP水平越高。提示病情严重患者，所需PEEP水平高，高PEEP能改善重症ARDS患者预后。可见，PEEP对ARDS患者预后的影响仍存在争议。

　　如何选择最佳PEEP仍然困扰着重症医学医生。从改善氧合和防止VILI的目的来看，目前认为最佳PEEP应该能够维持复张肺泡的开放，同时又能防止非依赖区肺泡过度膨胀，从这个角度出发，选择PEEP应充分考虑以下问题：

　　⑴ARDS病程 早期早对PEEP反应好，病程>7天以上的患者，对PEEP的反应差。

　　⑵肺的可复张性 肺的可复张性高低对PEEP的反应存在明显差异，对于低可复张患者来说，高PEEP会造成正常通气肺泡的过度膨胀，加重肺损伤。而对于高可复张的患者，需要较高的PEEP维持肺泡开放，对患者使有利的。

　　⑶肺组织病变的不均一性 弥漫型ARDS患者可使用较高水平PEEP，而局灶型的ARDS患者使用高PEEP后，反而会出现肺组织过度膨胀增加。若未能充分考虑以上因素，就不可能找到适合ARDS患者的最佳PEEP。

　　总之，不论是潮气量和PEEP水平的选择，还是肺复张手法的实施，均需要根据每个ARDS患者的肺部病理生理特点，来决定个体化的机械通气设置。而采用统一的肺保护性通气策略，可能是RCT研究难以获得阳性结果的主要原因。根据病理生理特征，确定个体化的ARDS机械通气治疗方案，以此为基础，设计更为合理的RCT研究方案，是ARDS肺保护性通气策略从循证医学走向临床的唯一途径。