膝关节交叉韧带损伤已成为近年来常见的运动伤、交通伤，而关节镜技术的发展使得交叉韧带的修复重建术得到进一步完善，其优点是：微创手术损伤小，定位准确，感染机会少，无明显手术并发症，术后康复快，是目前交叉韧带损伤治疗最佳的外科手术技术。我院自1999年3月至今采用自体肌腱移植在关节镜下重建膝关节交叉韧带，临床效果满意。浙江武警总队医院关节外科申世源

临床资料 

本组130例，男86例，女44例，年龄16－55岁。右膝83例，左膝47例。前交叉韧带损伤102例，后交叉韧带损伤28例。损伤原因：交通事故伤82例，运动损伤39例，直接砸伤9例。合并半月板损伤57例（内侧45例，外侧12例），合并内侧副韧带损伤48例。手术重建距受伤时间：＜4周36例，4－8周86例，16－48周8例。

治疗方法

本组病例中采用自体中1/3骨－髌腱－骨（B-P-B）32例，自体双股半腱肌腱、股薄肌腱两端用可吸收界面螺钉固定65例，自体双股半腱肌腱、股薄肌腱股骨端用纽扣钢板固定，胫骨端用可吸收界面

螺钉固定33例，均采用等长重建（移植物两端分别附着于前交叉韧

带股骨、胫骨附着区的中心），同时行内侧副韧带紧缩的46例，57例半月板损伤：16例行修补，41例行修整或部分切除。

术后康复

动物试验显示，移植肌腱与骨道愈合时间最少8周。因此，过早超负荷功能锻炼，易造成未愈合移植肌腱的抽移，使其稳定性下降。但是过分强调制动势必引发膝关节功能恢复缓慢，甚至出现屈曲功能受限。建议术后24小时行股四头肌静力性锻炼，要求第1周内屈膝达90°，指导患者床上功能锻炼，并行CPM机辅助膝关节功能锻炼，1-2次/天。3周内屈膝达120°。术后6周内扶拐不负重短距离行走（合并内侧副韧带损伤可适当延长）。术后8周开始逐渐下地行走锻炼。术后3个月开始参加恢复性体育锻炼，6个月开始参加正规体育锻炼。

结果

本组病例均获随访。时间为1－4.5年，随访时间平均为2年3个月。疗效评定按文献标准进行评定，结果见表。48例合并内侧副韧带损伤中，46例行内侧副韧带紧缩，与单纯重建交叉韧带的治疗相比:发现修复内侧副韧带组术后膝关节僵直较明显，恢复活动范围较困难。术后3月复查X片及CT，其中65例复查MRI，均显示固定螺钉无明显松动与脱落，术后1年复查固定物部分吸收。全部膝关节屈伸活动度均达到正常范围，无韧带撞击现象。Lachman试验、轴移试验全部阴性。患者能自如上下楼梯，进行单腿屈膝跳跃及慢速奔跑等活动。

重建时间

例数

优

良

可

差

优良率（％）

＜4周

36例

14

8

12

2

61

4－8周

86例

54

28

4

0

95*

16－48周

8例

2

0

4

2

25

*与＜4周及16－48周比较P<0.01

讨论

移植物的选择

交叉韧带损伤重建移植物的自体肌腱的选择目前主要有骨－髌韧带－骨（B-P-B）移植和N绳肌腱（半腱肌腱、股薄肌腱）移植。自体中1/3的B-P-B不仅长度适宜，而且抗拉强度优于其他组织。Noyes[5]研究认为，以年轻人的交叉韧带强度为100％，B-P-B中1/3为175％，单股半腱肌腱为75％，股薄肌腱为49％，B-P-B中1/3刚度为交叉韧带的4倍，用于交叉韧带重建有足够的强度，且两端带有骨块，在骨隧道内为骨－骨愈合。但采用B-P-B作移植物往往存在供区病损，易造成髌骨问题，膝前皮肤切口位于活动区且切口较大，术后出现髌股痛的概率较高，引起膝部肿胀、跛行、髌骨骨折及伸膝装置肌力减弱等。同时B-P-B移植物为偏心位，在隧道口的扁形韧带会发生前后摆动，且移植物刚度高，患者往往有僵硬感。临床研究已经证明：半腱肌腱、股薄肌腱双折并成4股应用，初始强度可达250％，完全能满足重建后交叉韧带的抗拉强度，而这有利于早期的康复活动。且半腱肌腱与股薄肌腱仅是膝内侧稳定结构的一部分，切取后对膝功能影响较小，使用特制的取腱器切取比较方便、省时，切口亦小，切口部位不在膝关节的活动区，还可以作为胫骨骨道的入口，从而减少切口创伤，符合现代微创美容理念。在慢性病损的病例中，以髌腱或双股半腱肌腱重建交叉韧带，术后经长期随访，在膝关节稳定性等方面，统计学上无显著性差异。且以双股半腱肌腱重建交叉韧带经两侧骨洞以新型可吸收界面螺钉或纽扣钢板固定，不使用价格昂贵的钛合金螺钉，避免了取中1/3B-P-B后髌韧带、髌下囊的挛缩，导致伸膝僵直等并发症的发生。但其缺点是N绳肌腱在隧道内的骨腱愈合要比骨骨愈合慢，且形成的是纤维连接，粘弹性大，需要充分预应力，术后蠕变特性使前后向松弛度较B-P-B大。

内固定物的选择

交叉韧带重建移植物两端早期多采用金属界面螺钉，其特点是不可吸收性；钉与骨、韧带的界面易发生松动；部分病人对膝关节内金属异物有心理排斥，本组有5例应患者要求，行二次关节镜手术将金属界面螺钉取出。可吸收界面螺钉为SR-PL-LA聚丙交脂材料，植入人体2h后发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，术后可吸收，本组98例（65例两端均用可吸收螺钉，33例胫骨端使用可吸收螺钉）消除了病人的异物感和二次手术的恐惧感，同时可避免钟摆效应。本组有33例采用股骨端采用纽扣钢板固定，韧带植入固定后，可通过旋转纽扣来增加韧带的张力，且可避免隧道的扩大，不易造成移植物的磨损，固定方法简单、快捷，大大缩短了手术时间，为术者提供了快捷的方法，也同时缩短了病人麻醉和止血带应用的时间。

交叉韧带重建的时机

    研究表明：伤后第1个月内，在膝关节急性炎症期和活动受限时进行交叉韧带的重建，具有较高的关节粘连及关节活动丧失的危险，特别是在合并内侧副韧带损伤的病例，本组2例术后膝关节活动功能明显受限（<90°），后经再次入院综合治疗膝关节活动恢复正常。对近期受损的膝关节进行手术治疗，在关节已经开始愈合过程的部位起到诱发产生瘢痕，促使形成更牢固的瘢痕组织，干扰了膝关节的运动，也就是关节纤维化的过程。所以，膝关节交叉韧带损伤后，不必马上进行手术重建，可先使用非甾体类药物抗炎治疗，待伤后4－8周膝关节炎症渗出消失，关节活动恢复，再进行重建，可减少术后并发症，尤其是膝关节僵直。