一、 体质性消瘦

　　二 、神经一内分泌及代谢性疾病所致消瘦

　　(一)下丘脑综合征 (二)垂体功能减退症

　　1、垂体前叶功能减退症(Simmonds病及Sheehan综合征)

　　2、尿崩症性消瘦

　　(三)甲状腺功能亢进症

　　(四)慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)

　　(五)糖尿病

　　(六)嗜铬细胞瘤

　　三 恶性肿瘤

　　四、慢性感染

　　1、结核病

　　2、慢性化脓性感染

　　3、血吸虫病

　　4、寄生虫病

　　5、艾滋病

　　五、消化道疾病

　　1、口腔及咽部疾病

　　2、慢性胃肠疾病

　　3、慢性肝胆疾病

　　4、慢性胰腺疾病

　　六、精神性厌食(神经性厌食)

　　七、重度创伤与烧伤所致的消瘦

　　八、药物所致消瘦

　　机 理

　　一、热量摄入不足

　　(一)热量一蛋白质摄入不足

　　正常情况下 ，进食是摄人能量的唯一方式， 营养馈乏而消瘦者多由于热量一蛋白质营养不足引起 ，热量摄人不足时 ，首先由脂肪组织提供能量， 蛋白质提供氨基酸作为糖原异生的底物 如灾荒 战争和生产落后的贫困地区， 以热量不足者称为消耗症(Marimus),人表现极明显消瘦 ，无水肿;以蛋白质摄人不足者称为Kwshior-kor病 ，常有水肿。

　　(二)下丘脑综合征

　　多种因素致下丘脑损伤，腹外侧核食饵中枢(嗜食中枢)损害 ，则腹内侧核饱觉中枢(厌食中枢)相对兴奋而拒食、厌食 、导致消瘦， 口腔 、咽 、喉、 食管、 贲门病变致咽下困难， 影响进食而致消瘦。

　　1、口腔炎症、 溃疡 、损伤：如核黄素缺乏 ，白塞病所致口腔溃疡 ，炎症， 烟酸胺缺乏所致舌炎 ，牙及牙龈病变。

　　2、咽 、喉部炎症、 结核、 癌肿。

　　3、食管炎症或狭窄 ，食管贲门癌肿， 责门失弛缓症或狭窄。

　　4、脑神经麻痹， 球麻痹。

　　5、重症肌无力， 多发性肌炎 ，系统性硬化症等致食管肌肉损伤。

　　(四)胃肠疾病

　　如慢性胃炎，消化性溃疡， 胃癌，幽门狭窄， 不完全性肠梗阻， 胃大部切除术后等， 常使营养物摄人不足而致消瘦。

　　(五)恶性肿瘤

　　消瘦常为恶性肿瘤的主要表现之一 ，引起消瘦的原因可能为：

　　①食欲缺乏是主要因素， 尤其因焦虑和治疗反应等， 加重了食欲缺乏。

　　②肿瘤的迅速生长消耗能量;

　　③恶性肿瘤可能产生一种代谢毒素， 使患者葡萄糖利用率降低， 游离脂肪酸的氧化代谢增加， 使氨基酸和乳酸盐向糖原异生增加 ATP的无效消耗增多。

　　④肿瘤继发感染， 出血 ，渗出等使中晚期恶性肿瘤患者更加消瘦。

　　(六)慢性感染

　　如结核病， 血吸虫病 ，伤寒， 慢性化脓性感染等致患者明显食欲缺乏 ，发热增加了能量消耗 ，艾滋病患者首发症状是消瘦， 乏力 ，发热。

　　(七)重要脏器慢性病变或功能衰竭引起消瘦

　　如心脏功能衰竭致肝脏及胃肠道充血 、水肿 、慢性肺心疾患致组织缺血， 缺氧 ，严重肝病如肝硬化门脉高压所致的胃肠道淤血水肿 ，肝功能损伤所致的腹胀 、恶心、 甚至呕吐 、低蛋白血症、 肾衰竭尿毒症所致的恶心、 呕吐 、食欲缺乏等 以上均因食欲缺乏影响了营养物质摄入导致消瘦。

　　(八)某些药物的使用常致食欲缺乏而消瘦

　　如长期使用各种抗生素， 磺胺药治疗各种感染性疾病时， 长期应用氨茶碱， 对氨水杨酸 ，氯化胺， 雌激素等可致上腹部胀满 ，食欲减退 ，甲状腺素， 苯丙胺等可使代谢率明显增加， 长期应用泻药影响肠道吸收功能可致消瘦。

　　(九)精神性厌食，患者由于情绪紊乱处于拒食状态， 体重可急剧下降。

　　二 、营养物质丢失增加

　　1、慢性炎症性肠病所致的腹泻 ，大量营养物质从消化道排出而致消瘦， 如慢性肠炎， 慢性菌痢 ，溃疡性结肠炎 ，肠结核地Crohn病等。

　　2、小肠大部切除术后 ，肠疾 ，盲楼综合征小肠是食物消化和吸收的主要场所， 小肠病变致营养物质吸收障碍而消瘦。

　　3、肝胆及胰腺系统疾病，由于胰腺外分泌和胆汁分泌不足或缺乏， 使食物消化吸收障碍。

　　4、糖尿病， 因大量葡萄测尿中排出而消瘦 ，慢性肾炎患者大量蛋白尿时致低蛋白血症 ，其消瘦常被水肿掩盖， 大面积烧伤， 剥脱性皮炎时皮肤大面积糜烂 ，创面有大量血浆渗出 致能量损失。

　　三、代谢率增高致消耗增加

　　甲状腺功能亢进症或服用甲状腺素过量，嗜铬细胞瘤时大量儿茶酚胺释放人血循环 ，均使代谢率增加 ，三大营养物质分解氧化代谢增加， 虽有多食仍使体重明显减轻， 类癌综合征患者的消瘦除因腹泻和吸收不良外， 代谢率增高也是因素之一。其他还有长期发热 ，运动过量， 长期失眠等可因能量消耗过度而消瘦。

　　消瘦诊断：

　　一、病 史

　　(一)遗传和家族史

　　体质性消瘦者常有家族史而无病理表现， 甲状腺功能亢进症 ，糖尿病 ，嗜铬细胞瘤(多发性内分泌腺瘤综合征)常有家族史 ，某些恶性肿瘤有家族发病史。

　　(二)经济状况和饮食习惯

　　如热量摄人是否充足 ，有无足够的蛋白质 是否偏食或异食， 是否有生吃鱼虾蟹 、生吃蔬菜、 生吃牛羊肉习惯、 如生食水红菱、 李养、 藕等。水生植物可引起姜片虫病 ，寄生于小肠， 引起腹泻， 消化功能紊乱， 营养不良;生食或食用未烧熟的鱼、 虾 、蟹等可感染华支睾吸虫病 、生食溪、 蟹或烟始感染肺吸虫病;生食或食用未烧熟的牛肉 ，猪肉会感染绦虫病;食用带有寄生虫卵的蔬菜、 瓜果、 饮水不洁等可感染囊虫病 、包囊虫病、 蛔虫病等， 均可引起消瘦。

　　(三)籍贯职业

　　我国南方水田较多， 农民或渔民反复接触血吸虫尾蝴污染的疫水， 感染血吸虫病;牧区接触牛羊 ，畜舍可能感染包囊虫病 ，囊虫病;钩虫病和蛔虫病以农村多见 ，严重感染时可有消瘦、

　　(四)其他病史

　　询问性接触史， 男性同性恋史 ，有否吸毒或用麻醉药史， 因使用不洁或共用针具等可传播艾滋病。

　　(五)注意消瘦者的发病年龄及询问伴随症状

　　1、消瘦而伴有食欲亢进：应考虑有否甲状腺功能亢进症， 糖尿病， 嗜铬细胞瘤。

　　2、青少年消瘦 如伴有发热 、盗汗、 淋巴结肿大 、咳嗽时 ，应除外结核病;如伴有身材矮小， 肝脾肿大， 去过血吸虫病流行地区者应除外血吸虫病或其他寄生虫病。

　　3、消瘦伴发食欲缺乏， 恶心 ，呕吐， 腹泻或吞咽困难等消化道症状者 应除外消化道疾病。

　　4、对女性应询问月经史， 生育史 ，有无产后大出血史 ，如有消瘦， 闭经 产后大出血史， 应考虑席汉合征。

　　5、消瘦伴长期发热：应考虑结核病， 慢性化脓性感染如肝脓肿， 传染性疾病 ，结缔组织病 ，恶性肿瘤等 ，尤其患有肝肺肾的恶性肿瘤及白血病， 淋巴瘤， 恶性组织细胞病等可有长期发热 ，但起病时常先有消瘦， 乏力 ，食欲缺乏等。

　　二、体格检查

　　(一)体重测量

　　应定期进行并与标准体重比较， 以了解体重下降是否为进行性， 使体重锐减的常见疾病有糖尿病、 甲状腺功能亢进症、 恶性肿瘤等。

　　(二)详细体格检查 常能提示早期诊断线索

　　1、对消瘦者应测量体温， 血压一心率 对长期发热者应考虑可能有慢性感染， 肿瘤， 结缔组织病， 甲状腺功能亢进 ，嗜铬细胞瘤存在;对有高血压(阵发性或持续性)者应考虑嗜铬细胞瘤可能。

　　2、对口腔 皮肤 毛发 淋巴结等的检查：注意有无营养不良、 维生素缺乏、 贫血 、水肿等 垂体前叶功能减退患者皮肤色素减少 ，毛发脱落以阴毛腋毛更明显皮肤苍白， 干燥 ，无光泽且生殖器萎缩 。女性有乳房萎缩， Adison病者皮肤色素沉着， 唇及口腔款膜有点片状蓝黑色色素沉着皮肤以暴露部位受压及摩擦部位早晕会阴腹白线等处更明显甲状腺功能亢进患者皮肤温暖潮湿多汗，伸舌及双手平伸时有震颤心率加快心音亢进等同时可有甲状腺肿大及突眼等体征。 类癌综合征者可有发作性哮喘 ，皮肤潮红 ，右侧心瓣膜杂音及肝肿大等， 皮肤紫斑， 出血点淋巴结肿大等应考虑血液病及恶性肿瘤可

　　3、他各系统的检查：如胸 腹及神经系统的检查均是早期诊断的重要线索。

　　三、买验室检查

　　(一)血尿 粪常规

　　1、血常规异常对血液病、 肿瘤 、慢性感染、 营养不良的诊断有助。

　　2、尿常规及尿相对密度检测对肾脏病变早期诊断有助。

　　3、粪常规及隐血的检查对肠道炎症 肿瘤 寄生虫病的诊断有助。

　　(二)血沉增快常提示结核 肿瘤 结缔组织病及各种慢性感染的存在。

　　四 器械检查

　　1.x线检查：头颅(蝶鞍)胸片， 钡餐， 钡灌肠等检查对结核用瘤及消化道病变诊断有助。

　　2.B型超声： 内窥镜 ，放射性核素扫描， CT MRI SPECT等对结核病 ，恶性肿瘤等引起消瘦的疾病有重要意义。

　　消瘦鉴别诊断：

　　一、体质性消

　　消瘦为非进行性， 常有家族史， 无病因可查。

　　二 器质性疾病性消瘦

　　(一)下丘脑综合征

　　患者表现消瘦， 厌食拒食 ，精神异常 ，性功能减退， 体温调节异常及与病因有关的症状(见下丘脑综合征一节)。

　　(二)垂体功能减退性消瘦

　　1、尿崩症 ：是指抗利尿激素(ADH)分泌不足(垂体性尿崩症)或肾脏对抗利尿激素反应缺陷(肾性尿崩症)而引起的症群 垂体性尿崩症中原因不明性(又称原发性)占1/3~1/2 遗传性(家族性)尿崩症少见(占1％)继发性较常见病因为肿瘤。 如颅咽管瘤、 垂体瘤 、松果体瘤胶质瘤及脑膜瘤等 ，颅脑创伤， 手术后次之 其他如炎症， 肉芽肿病 ，血液病(白血病) 结节病 ，黄色瘤等。 临床表现为多尿， 烦渴， 多饮， 尿相对密度低<1.006 部分性尿崩症在严重脱水时可达1.010 尿渗透压多数<200min/kg 较重患者有焦虑， 消瘦 睡眠不足， 食欲缺乏 ，软弱等， 诊断依据见尿量异常一节。

　　2、垂体前叶功能减(Simmonds病)因产后大出血所致者称Sheehan综合征:是最多见的一种 其他病因垂体肿瘤 ,颅脑创伤及手术损伤 感染或浸润性病变 ,放射治疗后等 ,由于垂体前叶促激素分泌不足或缺乏, 引起其靶腺功能减退一继发俄腺, 甲状腺 肾上腺皮质功能减退症群 ,产后大出血所致Sheehan 综合征表现为产后无乳, 闭经, 毛发脱落 ,生殖器萎缩等 继而出现甲状腺功能减退及肾上腺皮质功能减退表现， 患者食欲缺乏 消瘦 ，怕冷 乏， 力 血压低 脉率慢 皮肤薄而苍白 严重者发生低血糖症， 休克 ，昏迷.称垂体危象 ，可有精神症状， 垂体肿瘤所致者头痛 偏盲,X线颅片可 ，有蝶鞍扩大 CT及MRI示有肿瘤存在 实验室检查示垂体前叶激素水平降低， 甲状腺功能检测及肾上腺皮质功能检测 性腺功能检测均低于正常。

　　(三)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

　　原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Adison病油肾上腺萎缩(自身免疫)和结核引起 主要表现有皮肤和鼓膜色素沉着 ，消瘦 乏力 ，食欲明显减退， 恶心， 血压低， 诊断依据：

　　①特征性表现:

　　②尿17-OHCS及尿17-KS水平降低原游离皮质醇水平降低 血浆ACrIH水平升高(晨正常值为4.6~30.6pmol/L即21~13qpg/ml),ACTH兴奋试验血浆皮质醇水平仍低于正常(<413.85nmol/L 即<15 mg/dl) 腹部X线片部分患者于肾上腺区见有钙化。

　　(四)甲状腺功能亢进症

　　典型的甲状腺功能亢进有突眼 ，甲状腺肿大伴血管杂音。 多食 ，怕热 多汗*心悸 排便次数多， 体重锐减等 ，诊断无困难 ，淡漠型甲状腺功能亢进无多食及神经及心血管兴奋表现 ，仅有恶病质， 食欲缺乏 有些有房颤， 心力衰竭， 低热等。 需借助于甲状腺功能检查确诊。

　　(五)糖尿病

　　胰岛素依赖型糖尿病(IDDM l型)发病较急 常有明显的多饮 多尿 多食 乏力消瘦表现;非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM 2型)病情发展至出现大量糖尿时体重下降较快 早期三多症状不著 常因大中血管动脉粥样硬化等并发症首先就诊 诊断主要靠空腹血糖(≥7.8mmol/L)及餐后2 b血糖≥11.1mmll/L (见糖尿一节)

　　(六)嗜铬细胞癌

　　发生于肾上腺髓质， 交感神经节或其他部位嗜铬组织的肿瘤 由于其阵发性或持续性地分泌儿茶酚胺 引起阵发性或持续性高血压，头痛 出汗， 代谢紊乱症群 基础代谢率增高(甲状腺功能亢进症群) 体重减轻等 但甲状腺功能检测正常， 诊断依据见高血压一节。

　　三、神经性(精神性)厌食

　　多见于青年女性 有精神因素作为诱因 ，表现有情绪紊乱 ，恐惧自己过于肥胖而拒绝饮食 否认饥饿， 否认消瘦 长期拒食致热量一蛋白质营养不足， 体重迅速下降甚至出现恶病质， 可有闭经， 心动缓， 体温降低 ，但无毛发脱落， 可有合毛增多， 第二性征发育正常， 血浆FSH LH 雌激素水平可降低， 甲状腺功能检测及肾上腺皮质功能正常， 营养状态恢复后性腺功能可恢复正常。

　　四、其他引起消瘦的疾病

　　1、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、 慢性感染性疾病、 慢性传染性疾病如艾滋病和血吸虫病等诊断依据详见有关章节。

　　2、消化及吸收障碍所致消瘦， 主要见于口腔及咽喉， 食管贲门， 胃肠道病 胰腺及肝胆等疾病时 ，详见有关章节。

　　五、 营养不良性消瘦

　　多见于婴幼儿 ，发生饥荒， 战争时多见 ，食物匾乏， 缺乏能量(或)蛋白质 主要表现体重减轻， 消瘦， 皮下脂肪消失 生长迟缓 ，水肿， 各系统器官功能减退等， 同时伴有维生素缺乏的表现， 贫血， 免疫力低下易继发感染， 实验室检查常有贫血， 血浆蛋白(尤其清蛋白)降低 ，血脂降低 血钾血镁常低于正常， 甲状腺功能可能低下， 肾上腺皮质对ACTH反应正常。

　　消瘦预防：

　　治疗原发病 并采取综合措施 包括增进营养 细心护理 和防止并发症。