我科自1987年在我省首先系统开展了宫腔镜诊断技术。本人从1994年开始专门从事宫腔镜操作。在积累了上千例宫腔镜诊断操作经验的同时感觉到诊断性宫腔镜大多情况下只能发现宫腔病变，却无法治疗。宫腔电切镜的应用正是解决这一矛盾的新技术，它具有不开腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、并发症少、保留子宫且不影响卵巢功能等优点。

　　我国从20世纪90年代开始引入宫腔镜电切技术，现已得到长足发展。本人从1999年7月在我省率先开展此项技术，至今已完成425例，在治疗宫腔内良性病变方面已基本取代了开腹手术，取得了良好的社会效益和经济效益。

　　相关临床资料

　　1、一般资料

　　1999年7月至今，共行宫腔镜电切术425例。患者平均年龄为36.4岁(18-64岁)，未婚5例，有生育要求的273例。所有病例均符合宫腔镜手术指征且经诊断性宫腔镜确诊。其中子宫肌壁间肌瘤16例，子宫粘膜下肌瘤99例，功能性子宫出血61例，子宫内膜息肉39例,胎盘残留1例,血液病2例，宫腔粘连124例，中隔子宫75例(7例合并阴道纵隔及双宫颈),宫颈管肌瘤2例，增生性宫颈管炎6例。

　　2、手术方法

　　我们使用的是德国Wolf公司生产的27F主动式连续灌流式宫腔电切镜，配成套设备，包括监视系统及全自动灌流系统，手术能源为单极电。所有病例均采用持续硬膜外麻醉。

　　术中患者取截石位，常规消毒外阴阴道，扩张宫颈至9.5mm,置入电切镜，连接监视系统及进出水管，灌流液为5％甘露醇，灌流速度设定为260ml/min,膨宫压力设定为100-120mmHg。切割功率设定为80-100w，电凝功率设定为30-60w。所有手术操作均在电视监视下进行。

　　TCRM术：多采用环形电极顺行切割法。细蒂者体积小的直接切断瘤蒂钳出瘤体，直径≥2cm者先切削瘤体缩小体积再切断瘤蒂钳出。宽蒂者将瘤体切成条状钳出，内突壁间肌瘤先开窗再将瘤体切成碎条状，在手术过程中适时释放膨宫液并等待片刻瘤体会自动渐渐向腔内挤出至切净为止。

　　TCRE及TCRP术：采用环形电极顺行切割，自宫底开始切割，渐及后壁、侧壁、前壁，切割深度达肌层2-3mm,根据病人是否要求闭经决定终止在宫颈以下还是以上，宫角处多用滚珠电极电凝破坏。

　　TCRS术：采用针状电极逆行切割，从中隔游离缘最薄处开始向上切割至基底与两侧宫角齐平，如完全中隔则于宫颈内口处打通中隔再向上切割，颈管内中隔不切割，术后宫腔内置带尾丝节育器。

　　TCRA术：采用针状电极逆行切割，均在B超监视下进行，在疤痕组织最明显处切割。在B超监视下切割环距子宫浆膜面不得小于1.5cm，部分粘连切至正常宫内膜处即可。完全粘连切至两侧宫角暴露，宫腔形态基本正常为止，术后宫腔置带尾丝节育器。

　　TCRF术：方法基本同TCRM术，如遇到胎骨等质硬组织，应避免损伤切割环，在松解周围粘连后应采用异物钳或卵圆钳取出。

　　术后应预防性应用抗生素3天，必要时应用止血剂及宫缩剂

　　3、手术效果

　　所有病例均顺利完成。手术时间最短10分钟，最长95分钟，平均36.2分钟。术中出血量 ≤20ml者89例，20-50ml者162例，50-100ml者125例，>100ml者49例。，术后住院时间为2-7天，平均为3.6天。术后第一天均有少量阴道流血，以后逐渐减少至血水样或水样排液。术后2-3周消失。

　　所有病例均无严重手术并发症，1例直径6cm肌壁间肌瘤操作时间95分钟，用膨宫液10000ml。术中出现眼睑水肿，经对症、利尿处理后好转。1例出血250ml者为再障患者行TCRE术。1例出血400ml者为粘膜下肌瘤合并血小板减少者。1例术后2月发现宫腔积血，经宫颈扩探后放置宫内节育器好转。术后病率者12例，无严重感染者。

　　所有患者均在术后一月开始第一次门诊随访，最长随访时间已达5年。月经过多患者中有95％的病例术后月经量明显减少，达到了减少月经量或闭经的目的。1例子宫粘膜下肌瘤合并血小板减少症者术后月经仍多，术后7月B超发现子宫肌壁间又有直径5cm大小肌瘤，经开腹手术挖除。1例子宫粘膜下肌瘤的不孕症患者行TCRM术后1年发现肌瘤复发，经再次TCRM手术，现已妊娠6个月。

　　宫腔粘连患者术后均有月经来潮，约76％达到了正常水平。在因不孕不育而行宫腔电切术的患者中，TCRS的患者术后妊娠率达44.6％，TCRA的患者术后妊娠率达40％，TCRM的患者术后妊娠率达60.6％。宫颈管占位8例中1例术后18天月经来潮大出血经治疗后好转，为创面脱痂，8例均无复发。

　　本人体会

　　宫腔电切镜的问世使人们能在直视下不切开子宫进行宫腔内治疗和手术，为难治的功血和子宫肌瘤患者开创了保留子宫的治疗方法，为不孕或反复流产的宫腔粘连、宫腔畸形患者提供了希望和机会。但目前的现状是宫腔电切术并没有像我们预想的那样在各级医疗机构中被广泛应用，作为妇科独有的内镜技术，它在国内远没有腹腔镜手术运用得普及，以至于许多妇科医生也认为宫腔镜不如腹腔镜能 “解决问题”。

　　我作为二者兼修的妇科医生认为它们各有所长，相互补充。在妇科微创领域各显其能，缺一不可。正如同其他手术一样宫腔镜电切术也不是万能的，况且子宫腔是一个只有10ml左右容积的相对封闭的狭小空间，监视器中广角视野的图像与一般视觉习惯不同，对操作者有较高的要求。手术的成功与否取决于适应证的选择和手术操作的熟练与准确程度。

　　我的体会是，在开始阶段应选择宫腔小、肌瘤小、有蒂肌瘤、不全中隔、不全粘连或条索状粘连等简单病例，这样可以提高手术成功率，增加信心，积累经验，随技术熟练后可适当放宽手术适应证。操作者对电、机械、光学等辅助设备的了解与精通程度也可影响手术操作，要做好眼、手、脚协调并用。有经验者可明显缩短手术时间，减少并发症的发生。

　　因月经过少或闭经而行电切的患者，术后月经量的增加还有赖于手术后雌激素的合理使用。因不孕不育症行电切的患者，应考虑到还有影响妊娠的其他综合因素。因为妊娠是一系列复杂的生理过程，在这一过程中，女性内生殖器官的正常解剖结构和机体内环境的平衡与稳定，都是决定能否妊娠和继续妊娠的重要因素。

　　虽然宫腔镜手术最大限度地恢复了子宫腔的正常解剖结构，但不意味着去除了所有影响妊娠的因素，这一点应在术前向患者说明。

　　整复性宫腔镜手术手术难度大，对术者技术要求高，有时术者担心子宫穿孔，出血多而对中隔组织、粘连带、肌瘤组织切割不够充分，从而影响了手术效果。在TCRE及TCRM术的病例中，术后月经改善状况也不完全如术前所料，，内膜和息肉完全切除者不一定闭经，而一部分希望术后有少量月经者作肌瘤切除或部分内膜切除者反而闭经，这可能与切割深度、电损伤程度、切割范围有关，应加以注意。

　　宫腔电切术的并发症主要有低钠血症、出血和脏器损伤等。2例术中眼睑水肿者考虑为低钠血症，经治疗后好转，主要原因为手术时间长，灌流液吸收入血循环太多所致。

　　在使用单极电采用非离子性灌流液时应高度警惕此并发症的发生，防治方法是选择合适病例，缩短手术时间，控制适当灌流压及灌流速度，在用双极电时可用生理盐水作为灌流液即可避免该并发症发生，国内已有应用，值得推广。本组有2例出血较多者，均合并有血液病，从内科角度出发，有些血液病患者的月经过多是加重贫血影响内科治疗效果的主要原因，往往要求妇科医生解决。