病例1、63岁女性，4月前晨起行走时感到头晕、视物旋转、恶心欲吐，持续数秒钟，后反复发作，通常于左右转头或侧身时发作，就诊于当地医院，诊断“BPPV”并予以手法复位1次，症状明显改善未再复诊，此后患者常觉头昏沉不适，走路不稳，但无跌倒发作，无头痛。病程中患者存在入睡困难，多梦，自汗盗汗，心悸，气短，且对头晕症状非常担心。既往有高血压病8年，冠心病、2型糖尿病3年，高甘油三酯血症1年，否认外伤手术史。
　　查体：卧立位血压正常范围；NS（-）；前庭功能检查（-）；Dix-Hallpike试验：未诱发典型眼震，但病人有头晕恶心不适。
　　外院辅检：发病第3天：变位试验（+）-定位右侧后半规管管石症；电测听：双耳轻度神经性耳聋；颈部血管彩超：双侧颈内动脉硬化伴斑块形成；颅脑MRI：多发腔隙性梗塞；头颈部CTA：右侧椎动脉纤细（考虑发育异常）；ECG：窦性心律，ST段改变
　　血液检查：LDL3.4mmol/L；颈椎侧张口位片：颈椎退行性改变
　　病例2：48岁男性，公司职员，2年前腰椎间盘术后出现阵发性主观不稳感，之后逐渐持续出现，在运动、看天花板、逛超市购物时明显，逐渐不愿外出并停职。多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、动态姿势检查无特殊发现；HAMD=24’，HAMA=18’。既往有有偏头痛史十余年，每月发作1-2次，未预防治疗。
　　一、基本认识
　　慢性头晕本质上是前庭功能障碍和精神源性疾患间相互作用而导致的一种病态代偿，是建立在眩晕交互模式基础上的概念。核心特点表现：持续性头晕或主观不稳感超过3个月，对运动刺激高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍。焦虑是慢性头晕精神生理模型的核心内容，但焦虑并未被包括在慢性主观性头晕的核心特征中，因为首先关注有无焦虑，可能会过早的得出患者的头晕有精神疾病原因的结论，从而遗漏同时存在的神经耳科疾病，
　　二、慢性主观性头晕的临床分型
　　分类
　　亚组
　　表现和标准
　　焦虑障碍
　　神经耳源性
　　在器质性病变后出现慢性头晕和焦虑
　　精神源性
　　在焦虑障碍病程在出现慢性头晕
　　交互性
　　有精神焦虑障碍者，在一过性明确的疾患后，出现慢性头晕和焦虑障碍加重
　　其他精神障碍
　　DSM-V的躯体症状障碍，转换性障碍
　　前庭性偏头痛
　　排除有阵发性眩晕者，只选择头晕者
　　外伤后
　　脑震荡或挥鞭样损伤后，有明显眩晕者排除
　　自主神经紊乱
　　头晕、心慌、晕厥前，体位运动后症状加重
　　心律失常
　　二、诊断思路
　　眩晕：①运动性幻觉，是一种“内在的眩晕”， 如常见的旋转性眩晕或真性眩晕；②常伴有眼震、平衡障碍、步态不稳、恶心呕吐；③提示半规管或中枢神经通路病变。
　　头晕：①空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉；②头重脚轻、摇晃感、踩棉花样、醉酒样描述；③前庭病变、内科疾病或心理障碍性疾病。
　　对慢性头晕的分析：确定是“慢性头晕”，而不是步态障碍；多因素分析：一个或多个系统受累；回顾性诊断：既往是否有“真性眩晕；尽量确诊一些，临床综合征。
　　明确是头部还是腿部问题
　　相关症状
　　疑似诊断
　　检查方案
　　头部运动时有否振动性幻觉
　　双侧前庭功能障碍
　　甩头试验/冷热试验
　　有否持续性振动性幻觉
　　垂直向下的眼球震颤
　　颅脑MRI
　　有否记忆障碍、尿失禁
　　脑积水/脑部小血管病变
　　颅脑CT或MRI
　　有否手异麻、笨拙或下肢肌
　　张力增高
　　脊髓型颈椎病
　　颈部MRI
　　运动不协调、构音障碍
　　小脑性共济失调
　　头部MRI
　　有否肢体远端麻木、无力
　　周围神经病
　　EMG、实验室检查
　　有否运动迟缓、震颤
　　帕金森病
　　――
　　既往曾有真性眩晕的常见病：前庭神经元炎，BPPV，梅尼埃病，偏头痛，脑干卒中等。
　　是否有其他因素阻碍前庭功能的代偿作用：视觉障碍：斜视、白内障手术；本体觉障碍：周围神经病；波动性的前庭疾病：反复发作性的头晕；骨关节问题；害怕跌倒及其他心理障碍；年龄因素。
　　三、临床管理
　　1、心理教育是成功治疗慢性头晕患者关键的第一步，由熟悉慢性头晕躯体症状和精神表现的医疗人员完成，并对患者完成规定时间的心理教育。
　　2、药物治疗、避免长期应用前庭抑制剂，重视药物性头晕/晕厥；
　　3、前庭康复治疗：依据：平衡的控制是多种感觉信息整合的结果。前庭代偿是CNS功能的可塑过程；目的：刺激前庭系统，促进CNS代偿受损的前庭功能；方法：包括由简到繁的眼、头和姿势运动。