1、简介

    多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种常见的内分泌疾病，在育龄期女性中的发病率为6％ ～8％ ，是导致无排卵性不孕最常见的原因(约75％ )。诊断依据临床表现(肥胖、月经稀发／闭经，多毛)，生化改变(血清黄体生成素及雄激素水平升高)及超声影像特点(卵巢多囊样增大)。PCOS患者还可能存在胰岛素抵抗及代偿性的高胰岛素血症。对于因PCOS导致的无排卵患者，克罗米酚（clomifene citrate，CC)是一线促排卵药物。对于用药后仍无排卵，即克罗米酚抵抗(CC―resistance)的患者，或应用CC后恢复排卵，但未能妊娠的患者，可采用腹腔镜卵巢打孔术(1aparoscopic ovarian drilling，LOD)，促性腺激素促排卵或二甲双胍。对于选择何种方式，仍然存在很大争议。L0D的优势是其对于CC抵抗／无效的患者是一种简单、安全、有效的诱导排卵方法。本文将概述目前LOD在治疗无排卵性PCOS患者中的地位、技术、临床预后、可能的作用机制、并发症及成功的预测指标。

2、当前腹腔镜在PCOS治疗中的地位

    目前，所有超重及肥胖的PCOS患者，在采取任何治疗前，首先应建议其通过改善生活方式而减低体重。CC仍是无排卵性PCOS患者的一线治疗方法，而二线治疗方法可选择LOD或促性腺激素促排卵。虽然上述2种治疗方法的选择仍存在争议，但与促性腺激素治疗相比，LOD有许多优势。重要的是，与促性腺激素治疗相反，LOD治疗后为单一排卵，无卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulati0n syndrome，OHSS)的风险，并且多胎妊娠的发生率不高于一般人群 。另外，LOD单次治疗可恢复多个生理性排卵周期，并均有妊娠可能，而无须反复用药治疗。LOD的主要缺点是需要全麻及手术操作，并发症如医源性粘连形成及卵巢功能早衰非常罕见，临床意义较小。

3、腹腔镜卵巢打孔术的方法

    已有许多文献报道多种腹腔镜手术方法用于治疗无排卵的PCOS患者，诱导排卵。方法包括应用电灼术或激光，在卵巢组织表面卵巢活检或打多个小孔。最近，有许多临床医生尝试经阴道注水腹腔镜或超声引导下进行卵巢打孔手术。目前，应用最广泛的是腹腔镜卵巢打孔术(1aparoscopic ovarian diathermy，LOD)。方法如下：① 腹壁上打3个操作孔建立气腹腹腔镜，全面检查盆腔以除外器质性疾病，并检查卵巢是否呈多囊样改变。单极电针(伦敦Roekett卵巢电针)进行卵巢打孔术，远端长8mm，直径2 mm，锥形的绝缘基底部分最大直径为6mm。当针刺入卵巢包膜后，绝缘底能够预防针刺入过深，并能够将对卵巢组织表面的热损伤降至最小。② 应用无创性抓钳夹住卵巢固有韧带，将卵巢提起并固定，使其远离肠管。这对于避免肠管直接或间接的热损伤是十分重要的。③ 电针应自卵巢系膜对侧的卵巢表面以垂直方向刺入，以避免滑脱并减少对卵巢组织表面的热损伤。打孔位置应远离卵巢门及输卵管。这对于避免损伤卵巢门(可能导致卵巢萎缩)及输卵管(可能导致机械性不孕)是非常必要的。④ 电针刺入卵巢包膜，应用单极电凝打孔，操作功率3O w，时间5 s。在电针刺人卵巢表面前不应激活电流，以避免击穿卵巢表面，并将由于碳化效应对卵巢表面的损伤降至最小，其可能在日后造成粘连形成。短暂的电凝有助于电针的刺入。⑤将卵巢放回原位前，应用乳酸钠林格氏液进行冲洗以助冷却卵巢。

4、LOD手术应用的能量

    不同研究中，每侧卵巢打孔的热能及打孔数量各不相同(3～15个孔)。最近的一项关于能量选择的研究中，采用了“高一低设计”，发现达到最好效果的最佳数量是每侧卵巢打孔4个，每孔打孔功率30w，时间5s(150 J) 。

5、LOD的临床预后

5．1 短期预后

    已有报道在LOD术后即可观察到快速的反应，有反应者2～4周内即可恢复排卵，4～6周内即可恢复月经。70％ ～80％ 的病例可恢复规律排卵周期。LOD术后妊娠率为37％ ，对于仍无排卵的患者加用cc后，妊娠率升至55％ 。LOD术后可观察到的主要激素水平变化为快速及持续的血清雄激素水平的下降(睾酮及雄烯二酮)，在术后24～48 h有一过性的促性腺激素(LH及FSH)水平升高，随后逐渐降低。

5．2 长期预后

    在相当一部分PCOS患者中，LOD有益的临床及内分泌作用似乎可持续多年(最长20年)。最近一项包括116例接受LOD的无排卵PCOS患者的长期随访表明，对于内分泌指标、月经周期及生育能力的改善在1/3的患者中可持续多年 。

6、LOD的作用机制

    目前，还无法解释LOD的作用机制。LOD似乎是通过破坏卵巢生成雄激素的组织而发挥其作用的。循环中雄激素浓度的降低，使外周雄激素的芳香化降低，雌酮(E1)水平降低，恢复正常的LH正反馈与FSH负反馈。术后FSH水平的升高可能使卵泡中芳香化酶的活性升高。上述作用与局部雄激素水平的降低，共同将卵泡内环境由雄激素为主转变为雌激素为主，去除了卵巢内卵泡成熟的障碍，使卵泡能够募集、发育并排卵。还有观点认为对卵巢的损伤导致非甾体类因子的生成，影响了卵巢一垂体反馈。最近，有假说认为作为对组织损伤的反应，卵巢生成许多生长因子(例如IGF．I)，使卵巢对循环中的FSH致敏，从而能够刺激卵泡生长。

7、LOD预后的预测指标

    最近，我们在一项200例接受LOD的研究中，观察了各种可能预测预后的临床或生化指标。研究表明重度肥胖(BMI≥35 kg／m )、严重的高雄激素血症(睾酮≥4．5 nmol／L或游离雄激素指数(free androgen index，FAI)≥15)，和(或)长时间的不孕(>3年)似乎预示着LOD无效。术前高LH血症(≥10 IU／L)的患者LOD术后排卵率和妊娠率更高。年龄、是否合并痤疮、月经周期情况、LH／FHS及卵巢体积似乎对LOD术后的预后无预测作用 。

8、腹腔镜卵巢打孔术的并发症

    LOD术中并发症很罕见，包括卵巢固有韧带损伤／卵巢打孔部位出血／肠管热损伤，术后并发症为医源性粘连形成。不同研究报道的发病率为30％ ～40％ 。大多数研究中报道的仅为轻度或中度粘连，似乎并不影响LOD术后妊娠率。应采取一切措施以减少粘连形成。方法包括减少对卵巢表面的热损伤。如上述，大量液体冲洗，并在手术结束时灌注晶体液。理论上另一种LOD相关风险为卵巢功能早衰，是由于正常卵泡组织破坏过多或对卵巢血供的破坏而导致的。在我们包括116例PCOS的队列研究中，最长随访至LOD术后9年，没有观察到卵巢功能早衰病例。通过减少打孔数量及远离卵巢门进行操作可大大降低卵巢早衰的风险。

9、腹腔镜卵巢手术的失败

    若患者在LOD术后6～8周内未能排卵或恢复规律排卵，12个月内未能妊娠或再次出现无排卵，均认为手术失败。对于无排卵患者，可再次应用CC。许多研究表明，LOD能够提高卵巢对CC的敏感性。如果患者在应用CC后仍无排卵，可选择的治疗方式有：① 促性腺激素促排卵治疗；② 二甲双胍；③ IVF；④ 再次行LOD。我们已报道对于初次LOD手术有效应的患者，再次LOD手术有较高的成功率。另一方面，对于既往LOD无效应的患者，重复LOD仍无效。

10、结论

    LOD为CC抵抗的PCOS患者的二线治疗方法。LOD与促性腺激素促排卵同样有效，而且其优势在于避免了多胎妊娠及OHSS风险。最广泛应用于临床的是腹腔镜单极电针卵巢打孔术。LOD适宜的能量为每侧卵巢打孔4个，打孑L功率30 w，时间5 S。LOD术后约2／3的患者恢复排卵。50％恢复排卵的患者，即所有接受手术患者的1／3将在以后的数年中持续受益。LOD的主要缺点是需要全麻，粘连形成及理论上卵巢功能早衰的风险。