1、临床资料与方法

1．1  一般资料

本组共收治腹腔内异物患者13例，均为女性，年龄28～65岁，平均38岁，已绝经3例，有剖宫产史2例；腹腔异物中，异位的节育环12例（T型环5例，金属圆环7例），上环时间24h～30年，其中9例有取环失败史，术后通过B超发现节育环位于宫腔外。1例体检发现节育器游离，2例产褥期上环，术中发现节育环穿出宫腔外，以上全部病例并通过X线摄片定位证实节育环移位在腹腔。1例基层医院剖宫产术后7天持续腹痛伴发热，B超发现左侧髂窝有一混合性包块，结合术中情况疑腹腔遗留1块手术纱布；另1例为我们腹腔镜下附件切除，由于使用方法不当，术毕发现腹腔镜用超声刀头缺失1 cm，术中X线机透视证实断头遗留于腹腔中。蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院妇产科王才智

1．2  方法

手术使用Stryker O°腹腔镜，在全麻监护下进行，取头低脚高位，不用举宫器，于脐轮下缘Veress 穿刺，CO2气腹，压力15 mm Hg（1mmhg=0.133kPa）。脐下10 mm trocar放入腹腔镜，于双髂前上棘内侧2～3 cm处穿入5mm trocar放入器械，探查寻找异物；找到异物后，再分离周围的粘连并钳夹取出，对形成炎性包裹或有积脓的,术中用生理盐水充分冲洗干净,如利用腹腔镜不能发现的金属异物，术中可借助C形臂X线机定位协助寻找异物。皮肤切口用0号Dexon 可吸收线皮内缝合，无须拆线。术后常规给抗生素3d 预防感染。

2、结果 

12例异位节育器：固定于子宫浆肌层上的9例（其中嵌顿在宫角部3例，子宫前壁3例，后壁2例，宫底1例）均在腹腔镜下成功取出；子宫外的3例中，在腹腔镜下仅取出1例（游离于直肠陷凹中），借助C形臂X线机定位后取出包裹大网膜中的1例，最终中转开腹取出1例（亦被包裹大网膜中），腹腔镜手术时间在从5分钟到2小时之间。1例遗留手术纱布在腹腔镜下顺利分离而取出，腹腔镜手术用时15分钟；术中断裂的超声刀头，在X线实时监视下，利用腹腔镜未能准确找到，中转开腹后，仍无法发现，最后在X光监视下探查于肠间隙取出。全部病例术后随访3～6月，无并发症的发生。

3、讨论

腹腔镜取腹腔内的异物，最主要的问题是快速准确地寻找到异物确切位置及其与周围组织的关系，本组14例异物中，取出的12例均发现局部损伤及所造成的不同程度粘连。根据病史在腹腔镜下发现异物进入腹腔时造成的损伤，或者异物和周围组织之间存在的局部反应（如本组中的手术纱布），异物造成的组织之间相互粘连，是置入腹腔镜后寻找异物的最主要方式。

腹腔内没有固定的异物通常较难发现，虽然术前进行了详细的检查及定位，但由于腹腔内空间较大，异物位置可随着肠蠕动及体位的改变而变化，即使上手术台前准确定位，术中也可能发生位置的改变 [1]。特别是较小异物（如本组中断裂的超声刀头），被包裹于大网膜中或隐藏在肠间隙中，局部组织反应较小或还没形成粘连包裹，很难发现，术中利用C形臂机在X光线和腹腔镜下进行实时操作，可能有助于我们发现异物。本组中1例异位节育环通过二者结合，发现粘连在大网膜中而取出。但X光显示屏所呈现的仅为骨骼和金属异物的平面图像，不能显示异物在腹腔里和肠管、大网膜之间确切关系，在翻动肠管或大网膜时，异物随着肠管、大网膜移动而移动，而腹腔镜器械缺乏术者精细的触觉功能，本组另2例在实时X光线监视下通过腹腔镜也没能找到异物，而中转开腹，进腹后仍然不能准确找出异物，最后仍在X光线下，通过仔细触摸后才发现藏匿在肠间隙中的超声刀头和包裹在大网膜中的金属环。

术中体会  根据异物与周围组织的关系，小心操作，固定于子宫壁的异物，先用剪刀小心剪开包裹的浆膜或粘连组织，游离暴露异物，抓钳取出，缝合子宫上的破口；异物如包裹在大网膜内，可切除部分网膜，连同异物一同取出，而不一定要过分游离；因遗留手术纱布造成的组织急性或亚急性炎症期，水肿严重，利用腹腔镜吸引器头钝性分离，暴露异物，可避免损伤。粘连紧密分离困难，或异物嵌顿于肠管、膀胱等脏器，以及异物过小寻找困难的，均应及时中转开腹，而不要强求腹腔镜下取出，以免造成更大损伤；腹腔内的金属游离异物如在X光线下仍不能短时间发现，也应及时开腹，以免过度延长手术时间。