颅内血肿、脑炎、脑水肿以及脑积水和脑肿瘤等都是引起颅内压（intracranial pressure,ICP）增高的重要原因，及时准确判断ICP的改变，采取合理的用药和及时手术，是改善患者预后的重要保障，如不能及时发现并采取有效的治疗护理措施，可导致脑疝形成，在短时间内危及患者生命，因此ICP监测是颅脑疾病治疗的重要前提之一。近年来，随着现代影像及生物医学工程设备的发展，出现了许多新的监测仪器和方法，尤其是无创监测技术发展迅速，闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，FVEP)技术是无创ICP监测的研究方向之一，现将其在ICP监测中的作用作如下综述。
　　1、历史与现状
　　York等分别于1981年、1984年发现重型脑外伤、脑积水病人FVEP的N2波潜伏期延长，N2波潜伏期同ICP之间存在线性相关。2001年Desch认为在行脑室分流术的患者定期监测FVEP，通过观察N2波潜伏期可以早于临床症状出现之前发现ICP增高，为脑室分流术的患者临床ICP监测提供帮助。Liasis等也证明FVEP的变化在时相上与ICP变化有高度的一致性。近年，国内学者进行了大量的FVEP无创ICP与有创ICP的对比性研究，表明两者之间无差异，证明FVEP无创ICP监测具有可靠性。
　　2、基本原理
　　FVEP是目前临床理论研究最早、最完善的一种皮层诱发电位，是指由非弥散的、非模式的光刺激后所引起的大脑皮层(枕叶)电位变化，反映了从视网膜到枕叶皮层视通路的完整性。视觉传导通路位于大脑底部，行程较长。ICP增高可对脑干产生机械压迫，使脑干血管受压变形，脑血液循环发生障碍，神经元及神经纤维缺血、缺氧，脑组织代谢障碍，神经元电信号传导阻滞，FVEP波峰潜伏期延长，波幅下降，波宽加大。当脑疝形成时，上述改变更加明显。这样就可建立FVEP与ICP之间的回归方程，从而通过检测FVEP来推算ICP。
　　基金项目：皖南医学院弋矶山医院“三新”项目(Y 2011045)
　　3、临床应用
　　3.1有助于早期判断病情变化
　　颅脑损伤患者病情多变，甚至因脑水肿加重或颅内出血增加而出现脑疝。ICP是较为敏感的指标，比一般生命体征和意识状态能更早地发现颅内情况变化，仅表现为嗜睡的患者，但ICP可能已经升高。当通过FVEP发现ICP升高之后，马上作CT检查，则可缩短明确诊断的时间，能及早地对患者进行救治。另外，无创ICP监测的同时输入血压参数，机器可计算出脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)。保证脑组织得到适当的血流灌注是颅脑损伤治疗中的关键。在正常生理状态下CPP为80-100 mmHg，当ICP正常，平均动脉压为60-140mmHg时，脑血管可通过自身调节机制使脑血流量保持恒定。然而，颅脑创伤后CPP维持在怎样的水平，一直存在争议。尽管美国颅脑创伤基金会（the Brain Tranma Foundation，BTF）在2007年发布了新的指南，建议CPP的目标值控制在50-70mmHg，但随着颅脑创伤会导致脑血管自动调节机制受损的证据出现，表明统一的CPP标准并不适合所有的患者，因此一些学者提出了"脑灌注压导向性治疗策略（CPP-oriented therapy）"的观点，这一观点的根本是保护或维持颅脑创伤后脑血管自动调节的能力，保证脑血流量的稳定。由于判断脑血管自动调节障碍的时机非常困难，因此早期根据CPP的变化实施这一治疗策略对预后的影响十分重要。通过FVEP监测，可以实时获得ICP、CPP参数，有利于控制ICP、脑血液灌流量和防治继发性脑损害，对指导临床护理和预后有重要意义。
　　3.2指导脱水剂的使用
　　20％甘露醇是目前临床上应用最为广泛的降颅压药物，临床医生大多是凭借临床经验用药，但其最佳使用剂量能够获得最好的降颅压效果尚无共识，易导致甘露醇的滥用：往往造成使用量偏大，时间偏长，甚至正常颅压或低颅压患者也使用。使用甘露醇应用无创ICP监测，可以根据ICP的变化，决定用法用量。已有研究显示，FVRP的N2波潜伏期延长与ICP升高呈正相关。甘露醇可缩短FVEP N2波的潜伏期，也就是说FVEP能观察到甘露醇使用之后ICP的变化。ICP在180mmH20以下，不主张脱水，ICP大于200mmH20才考虑用药。ICP接近正常时，及时停用。所以FVEP能够帮助观察脱水剂疗效，有利于调整药物及剂量。根据ICP的监测结果，掌握应用脱水剂的时间，避免脱水治疗的盲目性，降低甘露醇的用量，减少电解质紊乱，肾功能衰竭等并发症。
　　3.3脑疝的预警
　　FVEP能够同时分别监测两侧ICP的特点，是有创ICP监测所不具备的。因FVEP能分别测量两侧ICP，从而可以反映出颅内分腔压力梯度，当一侧有脑挫伤、颅内血肿等占位效应时，其电位传导减慢，N2波潜伏期延长，ICP值高于对侧，两侧之间存在压力差。当压力差达到超过180mmH2O时，由于较大的压力梯度，高压力侧部分脑组织向低压力侧移位，形成脑疝危险性大大增加。通过多次、间断的监测，便可了解两侧ICP和压力差的值，作出曲线趋势图，以判断颅内占位是否发展，可以及时发现脑疝出现之前的短暂阶段，即脑疝前驱期。当监测到ICP或压力差逐渐增大时，应复查CT，一有手术指征，尽快开颅。在此阶段采取积极的干预治疗措施，能够提高治愈率，减少致残率和病死率。
　　3.4预后的判断
　　ICP增高是导致急性颅脑损伤患者病情恶化、预后不良甚至死亡的最常见原因之一。施栋良等对58例重型TBI患者的ICP监测中发现：其中8例初始ICP大于70mmHg的患者全部死亡。因为初始ICP大于70mmHg,多提示患者存在弥漫性脑肿胀或血肿量较大，脑组织受压明显，此时患者多为单纯或双侧瞳孔散大，即使开颅血肿减压，术中也易出现急性脑膨出或术后出现大面积脑梗死，预后极差。ICP监测对提示颅脑创伤预后有重要的意义。袁强等对535例重型颅脑损伤按是否行ICP监测分为ICP组和非ICP组，结果显示ICP组的住院病死率为16.7％，显著低于非ICP组患者的住院病死率32.2％。尽管ICP监测本身不能提高患者的预后，但国内外TBI救治指南均强烈推荐对重型TBI患者实施ICP监测。而且已经证明必须在ICP监测的前提下根据ICP的变化实行规范化救治才能提高患者的预后。
　　4、N2波的定位
　　FVEP对ICP的判定是以N2波的潜伏期为标准。但迄今为止对N2波的识别以及N2波潜伏期的判定还没有一个统一的标准。由于FVEP波形、波幅变异较大，N2波的识别往往很困难，在无创ICP监测中如何正确识别N2波及N2波潜伏期的选择是关系到无创ICP监测精确性最关键的因素。已知N2波潜伏期有4种：起始潜伏期、峰潜伏期、中点潜伏期、延长线潜伏期，目前多以峰潜伏期作为ICP监测的指标，其优点是便于定位。但另有学者认为潜伏期的测量关系到ICP测量的精确性，因而潜伏期的测量点应该在同一患者的连续测量中数值最稳定，而不是最方便测量，4种潜伏期测量方法中峰潜伏期在同一患者的3次连续测量中潜伏期变化差值最大，中点潜伏期变化差值最小，显然用一个变异很大的参考值作为ICP测量的标准会得出一个变化很大的ICP值。因而他们认为在无创ICP监测中不宜选用峰潜伏期，而应该选择差值变化最小的中点潜伏期作为ICP监测时的标准潜伏期。
　　5、优缺点
　　5.1 FVEP的优点
　　（1）可以避免有创方法所带来的机体创伤，以及由此引起的难以控制的感染，而且可防止因手术诱发的脑疝、低颅压等严重并发症。（2）可在床旁操作，且具有安全简便、及时有效、可控性好、适用范围广等优点。（3）FVEP反映的是从视网膜到枕叶皮质视通路的完整性，受视敏度影响较小，不论患者合作与否，均能完成检查，因此适合重症，特别是昏迷患者的监测。
　　5.2 FVEP的缺点
　　（1）FVEP主要通过N2波潜伏期的长短来计算ICP值，但脑水肿、血肿、局部缺氧缺血、乳酸堆积等多种因素均可引起N2波潜伏期延长，故FVEP不能区分颅内高压的原因；（2）FVEP监测仪操作者选择N2波潜伏期的准确程度直接影响测量结果,而目前对N2波潜伏期的选择还没有统一的科学标准；（3）严重视力障碍和眼底出血等眼部疾病对闪光视觉诱发电位存在影响；颅内占位性病灶压迫和破坏视觉通路时，闪光视觉诱发电位对颅内压的反映将受影响。（4）年龄对神经传导速度也有影响，60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长；FVEP也不适用于监测儿童ICP增高患者。
　　目前，ICP的检测中，有创监测技术（包括如腰椎穿刺法、硬脑外膜测压、脑室测压等）仍是目前公认的“金”指标，但是其共同缺点是有导致颅内感染、出血甚至死亡的危险，另外操作技术上的要求较高。而无创监测技术具有风险小、操作相对简单等特点，且能够较为客观和准确低反映出ICP的变化，近年来受到人们的关注，但无创监测的结果大多不是直接测得的，而是间接反映ICP、脑血氧及血流动力学变化，易受许多颅外因素的影响，目前仍处于研究和临床试用阶段，更广泛的应用尚需更多、更详尽的研究资料。