乳腺癌手术治疗新理念―根治+功能+美学的完美统一

　　目前，乳腺癌发病率已居全国女性恶性肿瘤发病之首。乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted经典乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术以及保乳手术等术式的变化。手术治疗原则由过去的“可耐受的最大治疗”到目前“有效的最小治疗”，局部治疗日趋人性化，目前已经发展到保乳术及前哨淋巴结活检术，其理论依据源于治疗观念的转变和更新----认为乳腺癌不单是局部病变，更是全身性疾病。

　　在肿瘤科，乳腺癌的治疗已经逐步形成了自己的治疗理念：根治+功能+美学的完美统一。

　　一、对Ⅰ、Ⅱ期符合保乳手术指征的患者推荐保乳手术，并且对部分局部切除后导致乳房变形的患者采用整形的保乳技巧，在保证治疗彻底的基础上，保证了乳房局部切除后的美学标准，目前大多采用张保宁标准。

　　二、对术前影像学及超声检查腋窝淋巴结阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，我科最近采用染料法进行前哨淋巴结活检（SLNB），术中采用腋窝皱褶下“U型”美容切口，取得乳腺癌前哨淋巴结。对取得前哨淋巴结2枚以上且快速冰冻活检为阴性的患者保留腋窝。从而形成了“保乳+保腋窝”，“乳房单切+保腋窝”的手术方式，减少了不必要腋窝清扫，从而减少了清扫腋窝造成的部分患者患肢水肿、术区麻木、活动受限等并发症，完全正常的保留了患肢功能。

　　三、对于大部分患者，其中包括拒绝保乳、保留腋窝及不符合保留乳腺、腋窝的患者，我科采用Auchincloss术（改良根治术Ⅰ式）。在手术具体实施中，根治+功能+美学的理念依然体现：三站七保留术式已成为最低标准，体现为：

　　1、抛弃以往的纵行或者斜行手术切口，大于90％的患者采用改良的stewart横行梭形切口，该切口具有①隐蔽性好（穿低领衣服切口不暴露）；②对肩关节活动影响小；③不易切断横行走形的血管神经，保留胸壁皮肤感觉、减少皮缘坏死。

　　2、三站式清除，对需要行腋窝淋巴结清扫的病人，我们对腋静脉肱弓至半月韧带平面下包括大小肌间的脂肪淋巴组织进行彻底清扫，达到脉络化、筋膜化。因为大部分病期较晚的患者多数经济情况差，首诊治疗即花去绝大部分积蓄甚至负债累累，若再因技术不到位而引起复发转移，大部分患者将失去治疗机会，后果相当严重。我们强烈反对依靠化疗保驾护航的外科技术不到位。

　　3、七保留甚至更多功能血管神经的保留。腋窝的清扫术，已不再是“一窝端”，该拿走的我们一定拿走，该留下的，我们力争保留！

　　我们经常见到前些年术后病人出现上臂内侧皮肤、侧肋部皮肤感觉麻木，胸大、小肌萎缩，侧胸壁水肿，这都是由于本应留下的血管神经遭到破坏而导致的。目前，我们保留的功能性组织包括：1、肩胛下血管；2、胸长神经；3、胸背神经；4、肋间臂神经；5、内侧胸肌神经；6、外侧胸肌神经；7、胸大肌和胸小肌；8、上肩胛下神经；9、下肩胛下神经。